Una de las complicaciones más serias del Lupus Eritematoso Sistémico es la insuficiencia renal crónica terminal. A lo largo del seguimiento de los pacientes lúpicos, el clínico debe prestar especial atención a los signos que puedan anticipar dicha complicación (ganancia de peso, reducción de la diuresis, aumento de volumen de las extremidades inferiores, edemas localizados, orina espumosa) y con regularidad solicitar estudios de orina para detectar de forma precoz cualquier grado de proteinuria patológica.
Una vez diagnosticado el deterioro de la función renal la conducta debe encaminarse a su control y vigilancia cercana. La biopsia renal debe considerarse en todo paciente en que se haya desarrollado un compromiso renal, especialmente cuando este se presenta por primera vez y su indicación es más sólida cuando dichos procesos se vuelven recurrentes. Con la biopsia renal, el clínico obtiene información sobre el patrón histológico, el estadio de la enfermedad así como datos relevantes sobre el pronóstico y que contribuyen a decidir el tratamiento. Existen tres patrones histológicos especialmente importantes a la hora de decidir actitudes terapéuticas: La glomerulonefritis proliferativa difusa (GPD), la mesangial (GM) y la membranosa (Gm). La determinación histológica inclina la balanza hacia tres distintos tipos de tratamiento. En el caso de la GPD el tratamiento estará básicamente organizado alrededor del uso de ciclofosfamida, en el caso de la GM será fundamentalmente en base a corticoides y eventualmente algún inmunomodulador mientras en el caso de la Gm el tratamiento tendrá como principal componente al micofenolato.
Si bien es cierto, la analítica y la clínica pueden orientar al clínico en el tipo histológico de glomerulonefritis hasta en un 70% de los pacientes, las connotaciones relacionadas con la toxicidad del tratamiento con ciclofosfamida hacen que la decisión de biopsiar cobre más peso.
No obstante ello, el razonamiento clínico es fundamental para tomar esa decisión. Por ejemplo: Si tenemos un caso en el que las manifestaciones lúpicas abarcan el sistema nervioso central o el ámbito hematológico con una severidad que sustenta el uso de ciclofosfamida y dicho caso también presenta signos de afectación renal, la decisión de biopsiar puede relegarse. Es decir: La biopsia debe realizarse sólo si sus resultados han de modificar la conducta terapéutica con el paciente.
Vamos a referirnos a continuación al manejo de la glomerulonefritis proliferativa difusa.
El manejo de este compromiso renal se divide en dos fases:
inducción y mantenimiento. En la actualidad podemos distinguir tres estrategias
de tratamiento. No se disponen de estudios comparativos entre estas estrategias
y las tres se consideran efectivas para el control de la actividad de la
enfermedad a nivel renal.
Se ha estimado que alrededor de un cuarto de los pacientes
presentan fallo terapéutico y progresión de la disfunción renal hasta estadios
terminales.
A continuación pasamos a detallar dichos protocolos:
PROTOCOLO NIH
Seis pulsos mensuales de ciclofosfamida a razón de 0.75 g/m2
asociado a prednisona oral 0.5 mg/kg/d durante 4 semanas. La dosis de
prednisona, posteriormente, se reduce
5mg cada semana hasta alcanzar 0.25 mg/Kg/d o la dosis mínima necesaria para el
control de los síntomas. Cada tres meses se repite un pulso de ciclofosfamida
durante 2 años o por al menos un año después de alcanzar la remisión.
PROTOCOLO EURO-LUPUS
Seis pulsos quincenales a razón de 500mg cada uno. Tres
pulsos de metilprednisolona a dosis de 750 mg por pulso seguidos por prednisona
0.5 mg/Kg/dia durante 4 semanas, reduciendo esta dosis cada 2 semanas en 2.5 mg
hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 5 a 7.5 mg/kg/d. El mantenimiento
se realiza con azatioprina 2mg/Kg/d o micofenolato de mofetilo a dosis de 2000
mg/d. Cualquiera de esos tratamientos de mantenimiento se sostienen durante 2
años.
PROTOCOLO DE CICLOFOSFAMIDA ORAL
Se administra ciclofosfamida oral a razón de 1 a 2 mg/Kg/d
durante 3 a 12 meses asociado a prednisona a razón de 0.5 a 1 mg/kg/d durante 6
a 8 semanas. La prednisona se reduce hasta alcanzar una dosis de mantenimiento
de 5 a 10 mg/d. En el periodo de mantenimiento se sigue las mismas
recomendaciones del protocolo Euro-Lupus.
Estos tres protocolos tienen como base el uso de la
ciclofosfamida como agente inductor. Se conoce en la actualidad que el 50% de
los brotes se asocian a la discontinuación de la terapia, independientemente de
protocolo elegido. Esto es importante debido a que el principal problema de la administración
de ciclofosfamida radica en sus efectos secundarios relacionados con la
toxicidad hematológica y ovárica entre las más importantes.
Teniendo ello en cuenta se ha probado el uso de micofenolato
de mofetilo como agente inductor de la remisión en lugar de la ciclofosfamida a
dosis de 2 o 3 gramos/d asociado a predinisona reemplazandola en el esquema
NIH. No hay ningún estudio que demuestre superioridad en la inducción a la
remisión con micofenolato respecto de ciclofosfamida sin embargo cierta
superioridad fue observada en un estudio multiétnico cuando se analizaron los
resultados en población de etnia hispana y negra.
Referencias
- Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, Dostal C et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008 Feb;67(2):195-205
- Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Isenberg D, Jayne D et al. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2009, 20:1103-1112
- Isenberg D, Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Jayne D et al. Influence
of race/ethnicity on response to lupus nehpritis treatment: the ALMS study. heumatology
2010; 49: 128-140
Houssiau FA, D’Cruz D, Sangle S, et al. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Ann Rheum Dis 2010;69:2083–9. - Sluiter HE, Kallenberg CG, Van Son WJ, et al. When to perform a renal biopsy in systemic lupus erythematosus (SLE)? A retrospective analysis of the correlation between morphological findings and clinical data at the time of biopsy. Neth J Med 1981;24:217– 23
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