Caso clínico: Acné, dolor esternal y pustulosis palmar.

Presento un caso clínico que se presentó ayer por urgencias:

Una mujer de 39 años consulta por dolor esternal de inicio súbito de 6 horas de evolución.

Antecedentes personales

Había consultado 4 veces el último año por dolor cervical. Su consulta más antigua por el mismo motivo data del año 2007. Desde entonces había realizado varios ciclos de sesiones de fisioterapia, había consultado con dos equipos distintos de traumatología y había consultado en repetidas oportunidades por urgencias por dolores axiales lumbares, dorsales y fundamentalmente cervicales.
Había sido tratada con AINEs en múltiples ocasiones ante lo que respondía con alivio sintomático aunque conforme pasaban los años había notado ligera disminución en los rangos de rotación del cuello.
A su vez se encontraba en seguimiento por dermatología por un cuadro de acné de dificil control que había requerido varios ciclos de antibiótico e incluso se había planteado el uso de isotretinoina. El acné estaba presente en cara pero más intensamente en la parte superior de la espalda.
 

 

Enfermedad actual
Seis horas antes de consultar por urgencias inició un cuadro de dolor torácico centrado a ambos lados del esternón. El dolor tenía características mecánicas en tanto se intensificaba con la inspiración profunda, la tos o los estornudos así como con la presión sobre dicha región. Reconocía haber presentado dolores previamente en los últimos 3 días pero de intensidad menor.
A su llegada a urgencias estaba visíblemente afectada y calificaba el dolor con una intensidad de 6/10.

Exploración física
Piel: Las lesiones activas de acné estaban presentes en frente, mentón y especialmente en la región superior de la espalda. En las manos presentaba unas lesiones palmares sobre-elevadas como las que se aprecian en la foto clínica siguiente:

Pustulosis palmar en la paciente señalada.

 

Torax: Exploración cardiorespiratoria anodina. La paciente respondía con dolor a la presión sobre ambos bordes esternales.

Locomotor: No se apreciaban signos clínicos de sinovitis a ningún nivel periférico.

Axial: Limitación a la rotación cervical más allá de los 45 grados a ambos lados y a la flexión anterior del cuello (situación que la paciente daba por normal).

 

Analítica

Hb 14.5, Leuc 12400 cel, Neut 65%, Plaquetas 300.000

VSG 115 PCR 94.1

Cr 0.90 G 102 Na 136 K 4.0 Cl 101 Urea 28 GOT 30 GPT 34 GPT 40 FA 82

 

En resumen:

• Mujer joven
• Dolores axiales recurrentes de larga evolución con progresiva limitación en rangos de movimiento cervicales, aún incipientes.
• Acné facial y en la espalda
• Pustulosis palmar
• Osteitis esternal

Aprovechando el tema, remito a los lectores a leer esta completa revisión sobre el SAPHO, que comparte con nosotros el Dr. Juan Pedro Macaluso.

 

Terapia anti-TNF en pacientes con SAPHO.

El síndrome de SAPHO consiste en la asociación de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis predominantemente de la pared anterior del tórax.

Benhamou y colaboradores elaboraron en 1998 los criterios diagnósticos actualmente vigentes, aceptando el diagnóstico cuando se cumplen uno de los cuatro

Criterios de Benhamou para el diagnóstico de SAPHO (1986)

-         Manifestaciones osteoarticulares en un paciente con acné severo.

-         Manifestaciones osteoarticulares en un paciente con pustulosis palmoplantar.

-         Hiperostosis con o sin dermatosis.

-      Osteomielitis recurrente multifocal crónica envolviendo el esqueleto axial ni periférico con o sin dermatosis.

Los hallazgos a nivel cutáneo incluyen predominantemente erupciones cutáneas neutrofílica pustulosis palmoplantar, hidrosadenitis supurativa, acné conglobata y acné fulminans.

Las manifestaciones articulares son fundamentalmente clínica de artritis: tumefacción dolor a la presión capsular y limitación a la movilización pasiva. Aunque se pueden afectar cualquier articulación, habitualmente se presenta en las articulaciones esternoclaviculares, acromioclaviculares, esternocostales y costocondrales. El patrón de afectación articular suele ser predominantemente efusiva aunque en situaciones crónicas la hipertrofia sinovial es también posible.

Como parte del estudio deben realizarse radiografías de las articulaciones comprometidas. Aunque las erosiones de las superficies articulares pueden ser difícilmente identificables la radiología simple puede aportar la exclusión de calcificaciones paraarticulares o la presencia de lesiones neoproliferativas dependientes del hueso. El TAC permite la exclusión de lesiones menos evidentes y hace factible el descarte de osteomielitis incluso en fases precoces.

En estos pacientes la analítica no suele ser especialmente específica. Es habitual cifras ligeramente altas de VSG y PCR. Cifras muy elevadas y leucocitosis marcada deben desviar la atención hacia el diagnóstico de procesos infecciosos mayores o articulares. Es infrecuente que el FR sea positivo en estos pacientes.

El tratamiento de estos pacientes está basado en el uso de AINEs. No disponemos de estudios que permitan identificar la superioridad de un tratamiento por encima de otros aunque parece razonable el uso de naproxeno o dexketoprofeno por la buena experiencia que se tiene con ambos fármacos en el manejo de las costocondritis. Se han ensayado otros tratamientos como colchicina, bifosfonatos (pamidronato), corticoides y FAMEs como el metotrexate y sulfasalazina. Mención especial merece el uso de pamidronato que al parecer puede ser una alternativa válida para el manejo de la osteitis y en fases precoces de la hiperostosis.

Se ha ensayado el uso de anti-TNF con buena respuesta para la sintomatología articular y menos efectiva en las lesiones cutáneas donde parece tener un lugar el uso de isotretinoina.

La experiencia con el uso de anti-TNFs e isotretinoina es heterogénea. En el 2006, Massara publicó en Rheumatology la experiencia acumulada en el manejo de cuatro casos de SAPHO con Infliximab administrada en la semana 0, 2, 6 y luego cada 6 semanas a razón de 5mg/Kg. Tras la tercera dosis, registraron un control efectivo de la sintomatología articular sin embargo reportan la aparición de pustulosis palmoplantar en la mitad de los pacientes después de la tercera y sexta infusión y que no se modificó con la suspensión del agente anti-TNF.

En 2008 Sabugo reportó el caso de un paciente con SAPHO e hipotiroidismo autoinmune que presentó mejoría articular y cutánea tras la tercera dosis de Infliximab. El autor destaca además que durante la terapia el paciente redujo su necesidad de levotiroxina.

La serie más grande reportada de tratamiento con anti-TNFs fue publicada por Moll y colaboradores en 2008 en Semin Arthritis Rheum. En su serie, 16 pacientes con SAPHO y osteitis fueron tratados con Infliximab y 2 con etanercept. Todos los pacientes presentaron mejoría clínicamente significativa y esta se presentó después de las primeras dosis tanto a nivel articular como cutáneo.

Finalmente Garcovich y colaboradores han publicdo a inicios de este año, en el Am J Clin Dermatol los resultados del tratamiento con adalimumab e isotretionina en un paciente con SAPHO y acné conglobata que presentó mejoría clínica articular y cutánea a las 48 semanas de tratamiento aunque las pruebas de imagen mostraron progresión de la enfermedad a nivel osteoarticular.

En todos los casos reportados en los que se ha probado en uso de anti-TNF se había fracasado con AINES y por lo menos un FAME.

•  Moll C, Hernández MV, Cañete JD, Gómez-Puerta JA, Soriano A, Collado A, et al. Ilium osteitis as the main manifestation of the SAPHO syndrome: response to infliximab therapy and review of the literature. Semin. Arthritis Rheum. 2008 abr;37(5):299–306.
• Massara A, Cavazzini PL, Trotta F. In SAPHO syndrome anti-TNF-alpha therapy may induce persistent amelioration of osteoarticular complaints, but may exacerbate cutaneous manifestations. Rheumatology (Oxford). 2006 jun;45(6):730–3.
• Sabugo F, Liberman C, Niedmann JP, Soto L, Cuchacovich M. Infliximab can induce a prolonged clinical remission and a decrease in thyroid hormonal requirements in a patient with SAPHO syndrome and hypothyroidism. Clin. Rheumatol. 2008 abr;27(4):533–5.
• Garcovich S, Amelia R, Magarelli N, Valenza V, Amerio P. Long-term treatment of severe SAPHO syndrome with adalimumab: case report and a review of the literature. Am J Clin Dermatol. 2012 feb 1;13(1):55–9.
• Siau K, Laversuch CJ. SAPHO syndrome in an adult with ulcerative colitis responsive to intravenous pamidronate. Joint Bone Spine. 2010 mar;77(2):176–7.