Imágenes clínicas: Codos y hombros reumatoideos

Presento el siguiente caso por la peculiaridad de las imágenes radiológicas. Se corresponde con una artritis reumatoide evolucionada.

Caso clínico

Mujer de 71 años diagnosticada de "artritis" hace 30 años, tratada con AINEs a demanda.

La paciente fue operada en 2010, colocándosele una prótesis total en cada rodilla por "gonartrosis avanzada".

En la radiografía del codo derecho se aprecia un aumento de partes blandas, pérdida de la cortical y medular de la porción distal del húmero especialmente a nivel del cóndilo externo así como una total desapación de la cabeza del radio todo ello con la consecuente desestructuación de la articulación del codo y luxacación de la misma.

En el hombro se puede distinguir una clara esclerosis subcondral acetabular con irregularidades corticales a dicho nivel, presencia de erosiones y geodas en la superficie de la cabeza humeral e importante erosión de la porción distal del acrómion.

La paciente tenía deformación en ráfaga cubital en ambas manos. En la actualidad no reconocía dolor alguno o rigidez a dicho nivel aunque recordaba dichos síntomas al inicio del cuadro. No obstante en la actualidad, aunque admitía limitación a la flexo extensión de los codos, consulta por dolor en ambos hombros. Dicho dolor tenía un claro carácter inflamatorio.

La exploración física denotaba un DAS > 6 (VSG 76, EVA 70). Analítica: FR 190. aCCP positivo. Se estableció el diagnóstico de Artritis Reumatoide en fase de secuelas.

En la actualidad se encuentra en tratamiento con MTX 10mg/sem y leflunomida 10mg/d con buena respuesta en términos de dolor. Desde el punto de vista quirúrgico se ha desestimado intervención en los codos dado que la paciente es parcialmente funcional con dichas articulaciones.

Casos como este se ven con menor frecuencia en la actualidad. Un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno son, sin duda, las estrategias más apropiadas para evitar secuelas como la de esta paciente.

Caso clínico: Síndrome de túnel del carpo con carpo normal.

Paciente mujer de 40 años, enfermera, diestra. Se presenta en urgencias por un cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por adormecimiento del segundo dedo de la mano izquierda que se presenta durante la realización de sus actividades diarias. En ocasiones, ha despertado con parestesias en el 2º y 3º dedo de la misma mano con desaparicíón de los sintomas en cuestión de minutos. El motivo de la consulta fue que mientras estaba manipulando una aguja perdió el control del dedo y decidió consultar aconsejada para descartar un sindrome de túnel del carpo.

En urgencias presentaba un Tinnel negativo. La exploración pasiva y activa de la mano era rigurosamente normal sin apreciarse hipotrofia de interoseos ni ningún signo de distrofia. El pulso y el llenado capilar era normal.

En la región proximal del antebrazo a nivel de la cara ventral, la paciente presentaba un aumento de volumen que la paciente había interpretado como una "contractura".

Se realizó una ecografia del carpo donde no se apreciaba ninguna alteración del n. mediano.

Se realizó una ecografía del codo y del antebrazo donde se identificó una lesión fusiforme de 4,5cm x 2,1cm ubicada superficial a la inserción del t. del bíceps. El aspecto hipoecoico de la lesión y su morfología regular sugería el diagnóstico de lipoma (foto 1).

Se solicitó una RMN que se realizó en el corto plazo y que respaldó el diagnóstico. (foto 2).

El sindrome del túnel del carpo (STC) se define como una lesión, casi siempre compresiva, del nervio mediano a su paso por el carpo. En anteriores entradas de este blog hemos elaborado sobre esta entidad, factores de riesgo y epidemiología. El presente caso clínico nos sirve para tener en cuenta que en ocasiones, la clínica que a priori sugiere un STC puede obedecer a un proceso proximal al carpo, igualmente compresivo que en este caso se debe a un proceso braquial anterior. Esta consideración debe ser valorada cuando una sospecha de STC no se ve suficientemente corroborada por la exploración clínica.

Foto 1. Vista longitudinal (Logic view) de la cara anterior del antebrazo
(*) Punto de entesis del bíceps braquial.

Foto 2. RMN de antebrazo en T1. Se aprecia la lesión ocupante de espacio
y su independencia de los tendones flexores del codo.

Recomiendo una reciente revisión de libre acceso sobre el diagnóstico del STC de este año realizada por Ibrahim et al. y publicada en el Open Orthopedics Journal.