Valorando ecográficamente las entesitis: ¿Espondiloartropáticas o no?

Artículo recomendado por la Dra. Cristina Macía.

En el año 2003, D´Agostino et al publicaron en Arthritis and Rheumatism un estudio dirigido a distinguir la afectación entésica de las espondiloartritis de las que se pueden ver en otros procesos. El estudio es de acceso libre en la actualidad.

En otras entradas recientes de este blog hemos revisado el interés que existe en determinar cuanto más precoz sea posible la existencia de una espondiloartritis en un paciente con clínica inflamatoria.

Se trata de un estudio transversal en el que se compararon las entesis de pacientes con diagnóstico de espondiloartritis con las de pacientes con lumbalgia mecánica y con artritis reumatoide. El ecografista no tenía conocimiento de los diagnósticos de los sujetos. Las insersiones entésicas estudiadas fueron: trocanter mayor, pubis, tendón cuadricipital en la rótula, tendón rotuliano en la rótula y en la tuberosidad anterior de la tibia, tendión tibial anterior, tendón de aquiles,fascia plantar, epicóndilo y epitroclea.

La definición establecida de entesitis es: Inflamación en la inserción de ligamentos, tendones o cápsulas articulares en el hueso que consiste en lesiones inflamatorias microscópicas que evolucionan hacia cicatrización fibrosa y formación de hueso nuevo, y que se puede presentar en articulaciones sinoviales, cartilaginosas, sindesmosis o en regiones estraarticulares.

Es conveniente tener presente esta definición porque alude a que la presencia de un entesofito se corresponde con una entesitis al tiempo que lo es por ejemplo la presencia de una hipoecogeneidad y engrosamiento de la inserción de un tendón en la cortical, por ejemplo del trocanter mayor.

El grupo de pacientes con SpA (Abreviatura con la que los autores se refieren a espondiloartropatía yq actualmente llamaríamos propiamente espondiloartritis), mostró una elevada proporción de entesitis en al menos una entesis (98%). Del total de todas las entesis examinadas en estos pacientes, 1,131 de 2,952 (38%) estaban afectadas. En el grupo de pacientes con lumbalgia mecánica esta proporción fue del 11%. Los pacientes con entesitis del grupo SpA presentaron la afectación predominantemente en las regiones más distales de las extremidades inferiores: fascia plantar, tendón de aquiles, tendón rotuliano distal. Ni la distribución de los síntomas ni el tipo de espondiloartritis afectó la disposición de los hallazgos entesopáticos.

El más interesante de los datos que nos aporta este estudio es que el 0% de las entesopatías de los pacientes con AR o dolor lumbar mecánico presentaban indicios ecográficos de vascularización mientras que el 81% de las entesis anormales de los pacientes con SpA si que los presentaban.

Un dato que se echa en falta es conocer la proporción de pacientes con SpA que estaban recibiendo AINEs, FAMEs y AINEs o terapia biológica. Ciertamente el objetivo primario del estudio no se centraba en la eficacia medida ecográficamente de estos tratamientos. En la actualidad sabemos que la ecografía es capaz de detectar el efecto terapéutico en las entesis de estos agentes.

Se trata de un trabajo antiguo que fue y cita ineludible de aquellos que pretenden darle a la ecografía el valor de herramienta básica en el diagnóstico y seguimiento de las espondiloartritis.

Referencia

D’Agostino M-A, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur J-L, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: A cross-sectional study. Arthritis & Rheumatism. 2003;48(2):523–33.

¿En qué punto nos encontramos en la artrocentesis e infiltraciones eco-guiadas?

En varias entradas previas hemos comentado el valor añadido que presta la realización de una ecografía musculoesquelética para la valoración de múltiples patologías (mecánicas o inflamatorias). En esta ocasión, Mandl y colaboradores nos presentan un interesante estudio basado en encuestas que ha sido publicada a inicios de este año en Rheumatology.

El objetivo de este trabajo fue el de valorar en qué situación nos encontramos respecto al uso de la ecografía como herramienta para la guía de las infiltraciones y la artrocentesis. Para ello, el grupo de investigadores remitió a distintos grupos de reumatólogos que forman parte del EULAR una encuesta por vía electrónica o postal. Los encuestados fueron 44 Sociedades Nacionales de Reumatología, 29 sociedades nacionales de la Federación Europea de Sociedades para Ultrasonido en Medicina y Biología y a 22 reumatólogos expertos en punciones eco-guiadas  de las 14 naciones europeas que se encuentran incluidas en los programas nacionales o internacionales de formación de residentes en dicha técnica.

Resultados:

• En más del 80% de países, un 60% de los reumatólogos realizan infiltraciones y artrocentesis convencionales solamente y menos de un 5% ecografía musculoesquelética.
• En menos del 10% de países, un 0% de reumatólogos realizan infiltraciones y artrocentesis convencionales solamente, casi un 60% realizan ecografías musculoesqueléticas y un 85% están entrenados en la realización de punciones ecoguiadas.
• En un 10 a 50% de países,  la realización de ecografías musculoesqueléticas no la realizan más que un 30% de reumatólogos y las punciones eco-guiadas no más del 20%.

• La articulación que con mayor frecuencia se punciona bajo guía ecográfica es el hombro (100%), seguida dle tobillo (82%), la rodilla y codo (80%). La que menos, las facetarias (10%). Los porcentajes son los totales de encuestados que realizan punciones eco-guiadas. 

Un dato curioso lo constituye el grado de asepcia que revelaron los encuestados en cuanto a la sonda durante la realización de la punción eco-guiada:  32% de los usuarios refirió utilizar un condón estéril y un gel estéril para la sonda, 20% solo gel estéril, 20% solo condón estéril, 30% sólo limpieza de la zona y un 10% ninguno de los anteriores (no desinfección).

Según estos resultados, la práctica de la ecografía musculoesquelética como guía de las infiltraciones y artrocentesis sigue siendo una tarea pendiente y además su apropiada utilización en términos de desinfección un tema a tratar.

Referencia:

• Mandl P, Naredo E, Conaghan PG, D’Agostino M-A, Wakefield RJ, Bachta A, et al. Practice of ultrasound-guided arthrocentesis and joint injection, including training and implementation, in Europe: results of a survey of experts and scientific societies. Rheumatology (Oxford). 2012 ene;51(1):184–90.
   

Ecografía de 6 articulaciones en la valoración de la Artritis Reumatoide en tratamiento biológico

En el número de mayo de Rheumatology, Perricone, Ceccarelli y colaboradores han publicado los resultados de un estudio de validación de una rutina de exloración ecográfica de 6 articulaciones para valorar el efecto del uso de etanercept (ETN) en pacientes con Artritis Reumatoide (AR).

El estudio de 6 articulaciones incluye: 2 carpos, 2 rodillas y 2 segundas MCFs.

 

Para el estudio se reclutaron 45 pacientes con una media de edad de 53 años y un tiempo de enfermedad de 10 años. 10 pacientes recibian MTX y ETN y otros 10 pacientes sólo recibían ETN. La dosis media de Prednisona fue de 7,1mg/día.

 

El estudio valoró los cambios analíticos y ecográficos a los tres meses del inicio de la terapia con ETN y prentendió demostrar la efectividad de la valoración de 6 articulaciones frente al modelo antiguo cuya facilidad había sido previamente demostrada por Naredo y colaboradores en 2008.

 

Uno de los aspectos más interesantes de este estudio radica en las definiciones utilizadas a partir de los criterios OMERACT que Wakefield y colaboradores publicaron en 2005 y que pasamos a detallar a continuación:

 

Efusión sinovial (ES): Material intraarticular anormal anecoico o hipoecoico que es desplazable o compresible pero que no presenta señal power doppler (PD).

Proliferación sinovial (PS): Tejido intrarticular anormal hipoecoico que es no desplazable y poco compresible y que puede presentar señal PD.

Señal PD: Presencia de flujo doppler en el interior de una articulación o en el interior de su margen sinovial.

 

Los tres parámetros anteriores fueron valorados a través de una escala semicuantitativa: 0=Ausente; 1=Leve; 2=Moderado; 3=Severo. La valoración de los tres parámetros se hizo en todas las articulaciones estudiadas y se obtuvo una sumatoria de los valores de ES, PS y PD puediendo totalizar de 0 a 9 puntos. Por lo tanto, la exploración de 12 articulaciones pudo alcanzar hasta 108 puntos y la de 6 articulaciones hasta 54 puntos.

Todas las evaluaciones ecográficas de 12 y 6 puntos se redujeron significativamente después de los 3 meses de tratamiento con ETN (p<0,001 en todos los casos, salvo la reducción de puntaje de la cuenta total de puntos en la eco de 6 articulaciones que tuvo una p=0,0037).

Se demostró una correlación positiva entre la prueba de 12 y 6 articulaciones tanto basal como a los tres meses con coeficiente R=0,943 y 0,918 respectivamente).
Por otro lado, existió una correlación entre la puntuación de ecografía de 6 articulaciones y el DAS28 basal.

 

Estos resultados van a favor de respaldar el uso de la ecografía de 6 articulaciones (14,1 minutos de media por evaluación) en lugar de la propuesta previamente por Naredo y colaboradores como estrategia para la valoración de pacientes en tratamiento con ETN.

 

Observaciones y crítica:

El estudio es desde luego fuente de entusiasmo sin embargo creemos importante hacer las siguientes reflexiones:

• La elección de las articulaciones del modelo de 6, fue en base a los hallazgos del modelo de 12. Se eligieron las articulaciones con afectaciones más significativas y dicha elección se realizó una vez iniciado el estudio. En una estudio con un tamaño muestral de 45 personas, esta elección podría considerarse atrevida.
• Se realizó un cálculo de las medias de las puntuaciones de ES, PS y PD con el modelo de 6 y 12 articulaciones. Las tres determinaciones se hicieron de forma semicuantitativa (0,1,2,3), luego se trató de una variable ordinal con lo que el cálculo de una media, en lugar de una moda es curioso. (Se trata de tres variables categóricas ordinales que han sido tratadas como numéricas).
• La correlación positiva entre la puntuación de 6 articulaciones y los datos analíticos respaldan el que estos sean intercambiables. La utilidad clínica de ello, sin embargo, es cuestionable considerando que los datos analíticos están más disponibles que un ecógrafo a pie de consulta.

Referencias

• Perricone C, Ceccarelli F, Modesti M, Vavala C, Di Franco M, Valesini G, et al. The 6-joint ultrasonographic assessment: a valid, sensitive-to-change and feasible method for evaluating joint inflammation in RA. Rheumatology (Oxford). 2012 may;51(5):866–73.
• Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Backhaus M, D’Agostino M-A, et al. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J. Rheumatol. 2005 dic;32(12):2485–7.
• Naredo E, Rodríguez M, Campos C, Rodríguez-Heredia JM, Medina JA, Giner E, et al. Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-joint simplified power doppler ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008 abr 15;59(4):515–22.

 

 

 

 

 

Imágenes y revisión: Bursitis rotuliana.

Tipica presentación clínica de bursitis prerotuliana.

El dolor de rodilla concentra una significativa proporción de consultas en los servicios de urgencias. Dos condiciones son aquellas que deben preocupar al clínico: la monoartritis y la bursitis prerotuliana (BP).

La exploración clínica debe ser suficiente para valorar y ser capaces de distinguir entre ambas condiciones.

Una vez establecido el diagnóstico de bursitis prerotuliana, el siguiente paso es decidir si debemos realizar una bursocentesis o no y llegado a ese punto surgen ciertas dudas:

Posibilidad de infección: La causa más frecuente de BP no es la infecciosa. Sin embargo las BP mecánicas son mayoritariamente subsitomáticas y muy pocas veces son motivos de consulta en urgencias. El problema surge cuando un proceso infeccioso de partes blandas se ubica por delante del área de la bursa y el tendón rotuliano. Un error clínico será seguido de una punción transdérmica que inoculará gérmenes en la bursa.

Anticoagulación: Uno de los factores que condiciona la centesis de la bursa es que el paciente esté sometido a un tratamiento anticoagulante. Al respecto hay múltiples opiniones. Afortunadamente la bursa prerotuliana es una estructura especialmente suceptible a la aplicación externa de presiones por lo que salvo cifras extremas de INR, no debería diferirse una punción.

Técnica: La bursocentesis en general debe realizarse por medio de una punción cuyo eje no apunte a la articulación sino lo más tangente a ésta. En la medida de lo posible, el uso de la guía ecográfica minimizará la necesidad de punciones repetidas.

Debemos añadir que la BP puede ser manifestación de un proceso mecánico o infeccioso primario de otras estructuras de la rodilla. Se ha descrito por separado fracturas de rótula enmascaradas por una aparatosa clínica de BP así como osteomielitis patelares que se manifestaron primero como BP. En ambas situaciones la BP puede condicionar un retraso del diagnóstico subyacente.

Como hemos señalado en entradas previas a este blog. La sospecha de artritis séptica es una indicación mayor para realizar una artrocentesis. En el caso de la BP, existen pocas situaciones en las que la exploración clínica sea insuficiente para elaborar un correcto diagnóstico, sin embargo ante la duda, la técnica de elección es la ecografía musculoesquelética.

Con la ayuda de la ecografía musculoesquelética, el clínico tiene la posibilidad de diagnosticar eficientemente la BP, distinguiéndola de otras causas de tumefacción anterior de la rodilla, minimizar los riesgos de sangrado al reducir la necesidad de múltiples punciones y facilitar la obtención de contenido líquido en casos de derrames tabicados.

Una vez establecido el diagnóstico de BP, la indicación de punción y drenaje depende de la presencia de sintomatología sistémica que se traduzca en la sospecha de contenido infeccioso aunque el propio drenaje por si solo es terapéutico incluso en casos de BP mecánicas.

A continuación, exponemos imágenes del estudio ecográfico de un paciente con una bursitis rotuliana.



Foto 1. Estudio longitudinal de la región infrarotuliana bajo el Power Doppler. La imagen corresponde al estudio del paciente de la foto clínica.

Foto 2. Estudio longitudinal en escala de grises modo Logic View desde la región prerotuliana hasta la tuberosidad anterior de la tibia. La imagen corresponde al paciente de la foto clínica.

El tratamiento de las bursitis pasa por filiar correctamente su naturaleza. En el caso de las BP mecánicas, el uso de AINEs, semicompresión y la propia evacuación pueden ser resolutivas en un único abordaje. En el caso de las bursitis infecciosas el manejo debe hacerse con antibióticos respetando los lineamientos sugeridos para el manejo de la ASAN (Artritis Séptica de Articulaciones Nativas) con la particularidad de que el ingreso hospitalario será muy poco probable salvo que el paciente curse con gran compromiso sistémico. Recordemos que no disponemos de guías de manejo de BP en nuestro medio. Mención distinguida merecen las BP adquiridas en el medio hospitalario, cuyo manejo debe realizarse como el que se recomienda para una ASAN tipo IV.

La limpieza quirúrgica, especialmente indicada en procesos recurrentes o en infecciones que no responden al manejo convencional se puede hacer a "cielo abierto" o de forma endoscópica. Esta última técnica pretende minimizar la invasividad, el tiempo de estancia hospitalaria y la necesidad de rehabilitación posterior.

Referencias

1. Choi H-R. Patellar osteomyelitis presenting as prepatellar bursitis. Knee. 2007 ago;14(4):333–5.
2. Price N. Prepatellar bursitis. Emerg Nurse. 2008 jun;16(3):20–4.
3. Kosmoliaptsis V, Soni R. Tophaceous gout mass distending the prepatellar bursa. J Clin Rheumatol. 2007 dic;13(6):359.
4. Huang Y-C, Yeh W-L. Endoscopic treatment of prepatellar bursitis. Int Orthop. 2011 mar;35(3):355–8.
5. Perez C, Huttner A, Assal M, Bernard L, Lew D, Hoffmeyer P, et al. Infectious olecranon and patellar bursitis: short-course adjuvant antibiotic therapy is not a risk factor for recurrence in adult hospitalized patients. J. Antimicrob. Chemother. 2010 may;65(5):1008–14.
6. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Walker D, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 ago;45(8):1039–41.