Artículo comentado: Tasa de retención de aTNFs en pacientes con Artritis Reumatoide

La tasa de supervivencia es una definición fármaco-epidemiológica que alude al tiempo que transcurre entre el inicio de un tratamiento dado y su suspensión, debido a que su efecto disminuye por debajo del necesario para el control clínico del paciente o que se presentan efectos adversos.

De ahí que la tasa de supervivencia sea un interesante indicador comparativo al momento de medir el impacto que tienen las terapias biológicas en pacientes con artritis reumatoide.

La tasa de supervivencia es una medida naturalmente dependiente de las características del paciente que recibe el tratamiento. Por lo tanto, cuanto menor sea la actividad de la enfermedad, menos probable es que ocurra una interrupción del tratamiento. El uso de medicación concomitante también condiciona que un tratamiento biológico prolongue o no su supervivencia terapéutica ya sea porque la enfermedad se controla mejor o porque hace menos probable o menos intensa la actividad inmunológica anti-antiTNF.

El análisis de la tasa de supervivencia en antiTNF no es tema de investigación reciente, sin embargo los estudios realizados al respecto presentan distintos resultados en función del periodo de tiempo analizado (dispobilidad de ciertas terapias biológicas), el ámbito geográfico en el que se realizó el estudio y los protocolos de administración locales (distintos criterios).

En la edición de enero del Ann Rheum Dis, Neovius y colaboradores publican en acceso abierto un estudio de supervivencia de terapias biológicas basado en el registro nacional sueco que incluyó a pacientes que iniciaron su primera terapia biológica en el contexto de un diagnóstico previo artritis reumatoide, entre 2003 y 2011.

El número de pacientes seguidos fue 9139 totalizando 20 198 personas/año. A lo largo de este periodo de seguimiento se produjeron 3782 interrupciones. En 51% la causa fue la pérdida de eficacia y en 36% fue por eventos adversos. La distribución de estas interrupciones fue homogénea entre los tres aTNFs. No obstante ello, la tasa de supervivencia al año fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron etanercept (74%), respecto de los que recibieron adalimumab (66%) o infliximab (64%).

Otro resultado de interés fue que la tasa de interrupciones del tratamiento fue mayor en el periodo 2006-2009 que en el periodo 2003-2005. Los autores plantean la hipótesis de que este hallazgo se justifica por la modificación de las expectativas terapéuticas de la terapia biológica y que endurecieron los objetivos a alcanzar una vez iniciada la terapia aTNF.

Se trata de un estudio interesante de leer, con dos fortalezas mayores: el número de pacientes y el largo periodo de seguimiento en el que las tres drogas seguidas en el tiempo estaban igualmente disponibles en el entorno geográfico.

Referencia

Neovis M, Arkema E, Olsson H, Eriksson J, et al. Drug survival on TNF inhibitors in patients with rheumatoid arthritis comparison of adalimumab, etanercept and infliximab. Ann Rheum Dis 2015;74:354-360.

Imnugenicidad a largo plazo: Comparación entre el tratamiento con Adalimumab y Etanercept en pacientes con Artritis Reumatoide

Uno de los diseños metodológicos menos habituales en artritis reumatoide es el de confrontación de dos terapias biológicas. Sobre el particular, Krieckaert et al publicaron a finales de 2012 un artículo en el que se comparaba el beneficio clínico del Adalimumab y Etanercept y su relación con el desarrollo de anticuerpos contra las moléculas activas de cada una de las dos terapias.

Aproximadamente un año antes, el autor participó en una investigación que demostró que la falta de respuesta en el tratamiento con etanercept se correlacionaba con niveles del fármaco más bajos en sangre comparados con los niveles detectados en pacientes respondedores. Los autores sugerían una monitorización de los niveles de etanercept con el propósito de optimizar el tratamiento.

En el estudio más reciente, se realizó un seguimiento sobre una cohorte de más de 200 pacientes tratados con Adalimumab y Etanercept a lo largo de un periodo de 3 años. Se utilizaron criterios de remisión ACR/EULAR. La respuesta en términos de ocurrencia de baja actividad DAS28, de mínima actividad DAS28 o de remisión SDAI fueron comparables en ambos grupos.

Los autores realizaron una estratificación en función de la presencia de anticuerpos contra la molécula activa de cada terapia. Los pacientes sin anticuerpos contra adalimumab presentaron los mejores índices de respuesta, los tratados con etanercept resultados intermedios (independientemente de la existencia o no de anticuerpos) y los tratados con adalimumab, pero con anticuerpos, presentaron los peores índices.

Los resultados de este estudio apuntan a que ambas terapias tienen resultados a largo plazo (3 años) muy similares sin embargo, la terapia con adalimumab es significativamente más dependiente de la presencia de anticuerpos que la terapia con etanercept.

De los resultados de los dos más recientes trabajos de Krieckaert se podría inferir una contradicción. La interpretación que se podría realizar es que si bien la respuesta a etanercept es dependiente de los niveles de la molécula en sangre, estos son menos dependientes que los de adalimumab a la presencia de anticuerpos. Parece entonces que refrendamos el menor carácter inmunogénico del etanercept respecto del adalimumab.

No hay que perder de vista que durante la estratificación los mejores índices de respuesta fueron observados en pacientes que recibieron adalimumab y que no desarrollaron anticuerpos respecto de los pacientes que recibieron etanercept independientemente de su perfil inmunogénico a largo plazo.

Bibliografía consultada

Krieckaert CL, Jamnitski A, Nurmohamed MT, et al. Comparison of long-term clinical outcome with etanercept treatment and adalimumab treatment of rheumatoid arthritis with respect to immunogenicity. Arthritis Rheum 2012;64:3850–5. doi:10.1002/art.34680

Jamnitski A, Krieckaert CL, Nurmohamed MT, et al. Patients non-responding to etanercept obtain lower etanercept concentrations compared with responding patients. Ann Rheum Dis 2012;71:88–91. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200184

Fuerza de recomendación (SOR) y evidencia científica en Espondilitis Anquilosante y uso de biológicos.

En el número de agosto de Rheumatology, Baraliakos y colaboradores han publicado una revisión sobre los resultados del uso de terapias biológicas en pacientes con Espondilitis Anquilosante. (EA).

Esta revisión se propone servir de base para la proxima publicación de actualización ACR/EULAR del manejo de la EA.

Para esos efectos, los autores realizaron una ambiciosa revisión de la literatura desde el 2005 hasta el 2009 en MedLine y EMBASE (Cochrane no aportó ningún artículo) cuyo detalle han dejado visible en el documento suplementario que se adjunta a la publicación.

La revisión incluyó 409 trabajos obtenidos desde PubMed y 630 desde Ovid Embase así como 254 resúmenes EULAR y 202 ACR. Una vez excluidos trabajos duplicados e incluidos sólo aquellos con datos de eficacia y seguridad quedaron disponibles para valoración 25 trabajos.

Dado que la valoración evolutiva de la EA incluye datos cuantificables en forma de escalas, índices y determinaciones analíticas directas, el diseño metodológico tuvo que incluir las herramientas tamaño de efecto del tratamiento (TES). El tamaño de efecto del tratamiento es una relación aritmética entre el cambio entre una medida antes y después del tratamiento dividido por la medida basal de todos los pacientes.

El TES con un CI del 95% para los aTNF respecto del placebo varió entre 0.34 (0.08, 0.6) y 1.5 (0.45, 2.5) para el BASDAI y 0.33 (0.07, 0.59) y 2.5 (1.3, 3.7) para el BASFI.

El cálculo del NNT para obtener una remisión parcial ASAS fue de 2.7 a 6.5. 

El trabajo no pudo obtener conclusiones con relación a la EA juvenil por falta de estudios suficientes.

En cuanto a seguirdad de la terapia aTNF la revisión incluye resultados interesantes: El RR para infecciones serias comparando pacientes que recibieron aTNF con quienes recibieron placebo fue de 0,4% (-8%, 1.6%). Por otro lado comparando aTNF con otros tratamientos distintos a placebo tenemos que cuando el aTNF usado fue Etanercept el RR fue de 0.84 (0.39, 1.81) mientras que cuando el aTNF fue Infliximab el RR fue de 2.23 cuando el IFX fue de uso contínuo y 3.04 cuando el IFX fue a demanda con MTX.

El estudio demuestra en base a una revisión, que terminó en 2009, una evidencia del beneficio de tratar la EA con aTNF grado 1b y una fuerza de recomendación grado A con respecto a eficacia y seguridad. Esta misma evidencia no ha sido encontrada, con los datos disponibles, en otras terapias biológicas.

Referencia

Baraliakos X, van den Berg R, Braun J, van der Heijde D. Update of the literature review on treatment with biologics as a basis for the first update of the ASAS/EULAR management recommendations of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2012 ago;51(8):1378–87.

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