La distinción entre una formación basada en la precipitación de calcio en un tejido y estructuras óseas supone un frecuente desafío interpretativo radiológico.
Desde el punto de vista de la imagen la repercusión es escasa sin embargo la repercusión clínica es trascendental en tanto que afecta a las decisiones terapéuticas.
Un hueso sesamoideo es una formación supernumeraria que desde su osificación subcondral forma parte del esqueleto del sujeto y salvo excepciones muy puntuales, no tiene porque interferir con la mecánica normal de los recorridos articulares en tanto que estos se han establecido en su presencia. Algunos sesamoideos del pie pueden condicionar alteraciones en la biomecánica de la marcha cuando el sujeto experimenta cambios antropométricos: Alteración del apoyo plantar, ganancia de peso, desplazamiento del centro de gravedad por modificaciones del equilibrio axial, etc. Los neuromas de Morton, por ejemplo, pueden hacerse sintomáticos en tanto se relacionen con un sesamoideo.
Las calicificaciones son el producto de un fenómeno de compensación mecánica que se produce en el seno de una estructura habitualmente sometida a estrés de tensión. La elección de los puntos en los que se desarrollan las calcificaciones periarticulares obeceden a un "reclamo fisiológico" y que se puede acelerar por la intercurrencia de otros fenómenos coadyuvantes como el hiperparatiroidismo. Estos reclamos fisiológicos son procesos inflamatorios a escala histológica que se producen cuando la noxa que afecta a un tendón es la sobre exposición repetida a tensiones altas. La constante ruptura y regeneración de fibras convoca fenómenos inflamatorios locales que incrementan la probabilidad de depósitos de cálcio.
Las calcificaciones en localizaciones ajenas al estrés biomecánico son una patología en si misma y se puede observar en enfermedades del tejido conectivo. Estas últimas quedan excluidas de nuestro diagnóstico diferencial.
Las proliferaciones osteofíticas son hallazgos relativamente frecuentes en las radiografías que se solicitan por dolor articular en personas mayores de 50 años. Estas no son más que la prolongación de un vértice cortical que denota la superposición constante de fenómenos regenerativos como respuesta a la sobre exposición a tensiones o compresiones mecánicas sobre estructuras carentes de amortiguación. Son marcadores radiológicos de la artrosis. Su formación requiere mucho tiempo y salvo alteraciones biomecánicas súbitas a su alrededor, no son la causa de los dolores articulares sino meros testigos del proceso degenerativo. Algunos osteofitos, sin embargo, cuando alcanzan grandes tamaños pueden acabar condicionando graves problemas mecánicos: Osteofitosis anterior dorsal con compresión esofágica, el pie del ultramaratonista (osteofitosis en cresta de gallo a nivel de las cuñas), disfunción fémoro-acetabular por proliferación osteofítica a nivel del labrum, etc.
Las siguientes son radiografías laterales de la rodilla de una misma paciente de 71 años realizadas con 4 años de diferencia. La paciente realiza una vida activa y recorre alrededor de 4 Km andando diariamente. Se quejaba de dolor mecánico de rodilla y se encontraba en tratamiento esporádico con paracetamol.
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| Abril 2009 |
Si bien existen claros cambios degenerativos y fundamentalmente artrosis del compartimento femoro-patelar (Kellgren.Lawrence grado III), el proceso sobre el que queremos incidir es la lesión prepatelar (flecha) que se aprecia en las dos radiografías y que parece haber aumentado de tamaño después de 4 años.
¿Es un osteofito fragmentado? ¿Es una calcificación? ¿Es un hueso sesamoideo?
El proceso más fácilmente descartable es la calcificación. Unicamente los huesos tienen cortical y estroma que son fácilmente reconocibles en la radiografía simple. Las calcificaciones son estructuras carentes de cortical y según su forma tridimensional, la radiografía puede demostrar zonas de mayor o menor densidad en su interior. La estructura a la que apunta la flecha no se trata entonces de una calcificación.
La posibilidad de un osteofito fragmentado es bastante seductora. De hecho, haciendo una valoración detallada de la imagen, la vertiente patelar más cercana a la imagen dudosa parece describir una concavidad "en copa" que podría servir de receptáculo. Los osteofitos al ser prolongaciones oseas tienen cortical sin embargo estas son significativamente más gruesas que las correspondientes al hueso sano circundante y prácticamente no se puede ver estroma en su interior. Otro detalle a considerar es que los osteofitos son formaciones cuya base es ancha y sus extremos agudos simplemente por el hecho de que su progresión se inicia en una cortical. En ocasiones pueden proliferar distalmente y adquirir un aspecto pediculado. La imagen que estamos analizando no cumple estos criterios. Por otro lado, una fragmentación osteofítica no deja corticales íntegras en sus cabos cosa que se aprecia en los bordes confrontados de la patela y de la estructura a estudio.
Otro detalle relevante es el análisis de la posición de la estructura. Las mayores fuerzas de tensión que se registran en la patela están a nivel de la porción más superficial de la entesis del tendón del cuádriceps, no de las más profundas. En ese sentido no sería patofisiológicamente justificado que una formación osteofítica se forme en la entesis profunda sin casi existir en la entesis superficial.
Teniendo todo lo anterior en cuenta, la imagen que estamos estudiando se correspondería con un hueso supernumerario prepatelar que ha sufrido cambios degenerativos a lo largo de 4 años.
Esperamos que la anterior disertación sirva para el razonamiento de diagnósticos diferenciales en otras localizaciones.
