Imagen radiológica: Tofo gotoso evolucionado con apertura tegumentaria

Presentamos el caso de un paciente de 55 años, con antecedente de hiperuricemia y una determinación de ácido úrico de 9.1mg/dL cuatro años atrás.

El paciente presentaba una deformación crónica en el dorso del cuarto dedo del pie derecho, algunas veces dolorosa y que trataba con AINEs a demanda muy esporádicamente.

Consultaba por aumento de volumen de la tumoración, dolor intenso al mínimo contacto, eritema y calor local. Además observaba la secreción de un líquido espeso amarillo. (Ver foto de la izquierda).

Analítica: PCR 155, VSG 101, Leucocitos 11500. PMN 70%. 

A continuación la radiografía del pie en oblicua y AP 

En la radiografía se aprecian los siguientes signos radiológicos:

1. Desaparición de la cortical. Va en contra de lesión proliferativa ósea. Podría explicarse por una osteomielitis muy evolucionada. Podría explicarse por un tofo formado alrededor de una progresiva lesión en saca-bocados que haya ido consumiendo el hueso.
2. Aumento de partes blandas. Va a favor de cualquier patología infecciosa e inflamatoria.
3. Presencia de radiopacidades en el interior del espacio antes ocupado por la falange. Este hallazgo es muy importante. La osteomielitis muy evolucionada puede dejar "rastros" óseos durante el proceso de destrucción pero estos son verdaderos restos que siguen teniendo radiopacidad ósea. Las artritis infecciosas no tienen ese patrón en absoluto. La imagen radiológica es altamente sugestiva de un tofo.
4. Preservación de la carilla articular distal de la IFP con desaparición de la carilla proximal de la IFD. Este es un hallazgo muy importante ya que las artritis microcristalinas se asientan fundamentalmente en una articulación. La desaparición de una carilla articular, en este caso, indica que el proceso primario ha tenido lugar en ese punto. Visto el grado de compromiso de la falange media, de observarse integridad de la articulación IFP e IFD sería muy difícil sostener el que se trate de una inflamación de origen articular.

Agradecemos la presentación de este caso a la Dra. Nuria García.

Miositis y artritis infecciosa. Pautas para determinar la cronología

En la entrada anterior de este blog presentamos el caso de un paciente con una importante inflamación a nivel del músculo esternocleidomastoideo en su raíz cervical asociado a una sinovitis de la articulación esterno-clavicular.

Afortunadamente, en la mayor parte de escenarios clínicos la relevancia de determinar qué se produjo primero es baja en tanto que el tratamiento será el mismo. Existen, no obstante ello, situaciones en las que dicha información es relevante para el pronóstico y para el manejo.

En general una miositis infecciosa tiene mucha más probabilidad de producir un estado séptico que una artritis infecciosa. Las artritis infecciosas tienen un patrón epidemiológico sujeto a la localización y a la edad del paciente mientras que las infecciones de músculo son habitualmente procesos secundarios a la inoculación transdérmica de GRAM (+) procedentes de la piel. En ese sentido una correcta filiación permite una mejor orientación del tratamiento antibiótico empírico.

Las articulaciones, los tendones y los músculos son estructuras vecinas en la practica totalidad del cuerpo y por ello, al momento del diagnóstico de procesos infecciosos resulta dificil discriminar cuál fue el fenómeno infeccioso inicial y cuál el que se produjo por simpatía.

Forma de inicio

Las miositis infecciosas suelen tener una puerta de entrada fácilmente reconocible a partir de una lesión tegumentaria cercana a la región afectada. Las artritis infecciosas también pueden presentar una puerta de entrada sin embargo las puertas de entrada tegumentaria en las artritis infecciosas son fundamentalmente en zonas extensoras donde la distancia entre la piel y la articulación es pequeña.

Presentación clínica

Las artritis infecciosas cursan con limitación funcional y dolor de instauración progresiva y que acaba por condicionar la movilidad articular tanto pasiva como activa.

Las miositis infecciosas tienen cursos mucho más aparatosos, fiebre alta y compromiso del estado general. En la exploración física destaca dolor sobre los vientres musculares que comprometen los movimientos activos y muy tardíamente los pasivos.

Compromiso cutáneo

Tanto la miositis como la artritis infecciosa puede asociarse a celulitis por lo que este hallazgo no es especialmente úitl al momento de determinar la temporalidad de los procesos.

Enzimas musculares

La CPK es un enzima que suele encontrarse elevada en procesos de infección muscular. Cuando se distinguen signos clínicos de inflamación articular y muscular simultáneamente la CPK puede aportar mucha información sobre la temporalidad de los sucesos.

Una CPK elevada denota que la fibra muscular ha sido infectada primero y que la sinovitis producida obedece a un proceso de simpatía.

Una CPK baja indica que la sinovitis ocurrió primero y que los hallazgos clínicos o de imagen apreciados son posteriores. Con el tiempo la simpatía del proceso infeccioso genera una inflamación muscular y desde entonces la cifra de CPK se elevará.

Hay que recordar que una simple inyección intramuscular puede movilizar la CPK y que su magnitid depende de la cantidad de fibra muscular expuesta a la infección.

Compromiso cortical

La presencia de datos radiológicos sugestivos de osteomielitis son practicamente indicadores de que el origen del proceso es articular. Se requiere mucho tiempo desde la primoinfección articular para que se produzca una osteomielitis detectable por radiología. Las miositis infecciosas cursan de forma muy aparatosa evitando que la evolución natural permita una osteomielitis por simpatía.

Pruebas de imagen

La radiología, incluida la TC pueden ser de utilidad para determinar el orden cronológico de las infecciones cuando se demuestra la presencia de osteomielitis. Con ese interés la TC es superior a la radiología especialmente en articulaciones de dificil valoración en las proyecciones convencionales anteroposteriores. La RMN es la prueba de elección para determinar la existencia de una osteomielitis especialmente cuando esta es precoz y en ese escenario supera a la TC.

La ecografía musculoesquelética también es de utilidad para determinar el proceso primario y el proceso por simpatía. Las sinovitis de origen infeccioso cursan con una proliferación prominente de la sinovia y el líquido articular presenta signos de detritus que flotan en el interior. La sinovitis por vecindad no presenta gran hiperplasia sinovial ni detritus en el líquido.

La miositis infecciosa primaria se caracteriza por desestructuración de las fibras musculares con presencia de una o más áreas hipoecoicas. Es esperable un aumento del grosor del estrato cutáneo y subcutáneo y la presencia de imagen en "islotes de grasa" a nivel del tejido celular subcutáneo que sugiere una celulitis evolucionada y que se relaciona con la miositis por proximidad. En las miositis por vecindad la desustructación de las fibras es un evento tardío. En etapas precoces se puede apreciar una disminución relativa de la densidad de fibras musculares que refleja la presencia de efusión interfibrilar. En etapas tardías cuando la cápsula sinovial se ha permeabilizado la afectación del tejido muscular circundante hace muy dificil discriminar el orden cronológico.

Referencias

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Imágenes en Reumatología: Tenosinovitis infecciosa de un tendón extensor

Los tendones flexores de los dedos presentan una vaina sinovial que alcanza el tercio distal de los dedos, sin embargo los tendones extensores del 2º, 3º y 4º dedos no suelen superar la articulación MCF correspondiente. Por este motivo, se considera que la tenosinovitis de los extensores es estremadamente infrecuente.

El presente caso nos fue notificado por la Dra. María Jesus Estevez, a quien agradecemos su gentil colaboración.

Este es el caso de una paciente de 40 años, sin patología subyacente conocida, no usuaria de medicación alguna que destapando una botella de plástico se hizo un corte longitudinal en el borde externo de la falange distal del tercer dedo de la mano derecha. Al cabo de 24 horas presentaba gran inflamación del dedo y a las 36 horas se presentó en urgencias por fiebre de 39º y quebrantamiento del estado general. En urgencias se constató además hipotensión severa que remontó con fluidoterapia.

Se indicó terapia antibiótica de amplio espectro, ingreso hospitalario e inmediata limpieza quirúrgica. El germen aislado fue Streptococcus piogenes multisensible. La evolución actual ha sido satisfactoria, una semana después de su ingreso.

En la actualidad la paciente evoluciona muy satisfactoriamente. En breve iniciará fisioterapia para recuperar la funcionalidad del tendón.

 

A continuación las imágenes de la ecografía que demuestran la existencia de tenosinovitis tanto en el compartimento extensor como flexor, así como importante aumento de partes blandas.

Vista longitudinal del tendón extensor del tercer dedo de la mano derecha. Se aprecia la cortical del metacarpiano profundo al tendón. Destaca el engrosamiento distal del tendón, la distensión de la vaina y la hiperplasia sinovial.

Imagen comparativa del extensor del tercer dedo en una vista transversal a 2 cm proximal a la articulación MCF. A la izquierda, una vist de la mano sana. A la derecha, la mano comprometida.

Power Doppler del tendón extensor del tercer dedo en vista longitudinal.

Vista transversal del tendón flexor del tercer dedo. Destaca el engrosamiento del tendón respecto del flexor del cuarto dedo que se observa  la izquierda de la imagen. Llama la atención la distensión de la vaina y la hiperplasia sinovial.

Vista longitudinal del tendón flexr del tercer dedo a la altura de la articulación MCF. Se aprecia la distensión de la vaina.

Imagen comparativa del tendón flexor del tercer dedo. A la izquierda la mano sana. A la derecha la mano comprometida. Destaca al aumento de partes blandas y los hallazgos antes señalados.

Si bien se trata de una infección por un germen común, tres detalles de este caso merecen reflexión e incorporación a nuestro conocimiento:

(1) Las infecciones de partes blandas, especialmente aquellas que se producen en zonas altamente vascularizadas pueden ser punto de partida de procesos sépticos graves.

(2) Si bien es cierto que por anatomía, la tenosinovitis distal de los extensores es improbable en el tercer dedo, los procesos infecciosos pueden generar "disección" de la vaina en sentido distal o distensión del peritenon.

(3) En cualquier caso, el manejo de una tenosinovitis que compromete el estado general no sólo incluye la antibioterapia de amplio espectro sino que requiere limpieza quirúrgica.

Osteomielitis en imágenes

El diagnóstico de osteomielitis representa habitualmente un problema cuando otras patologías infecciosas de partes blandas se superponen.
Clasicamente, la mala evolución de una tenosinovitis séptica o una artritis infecciosa condicionan que tengamos presente este diagnóstico especialmente cuando los tiempos de evolución se han prolongado o cuando tratamos con articulaciones atípicas como la sínfisis púbica o las articulaciones esternoclaviculares.
En 2009, Pineda et al. publicó una interesante revisión sobre la utilidad de las distintas prubas de imagen y el valor de cada una en situaciones clínicas distintas relacionadas con el diagnóstico de osteomielitis. Se trata de una lectura muy didáctica y de libre acceso.
Otras lecturas recomendadas sobre este tema son dos revisiones sobre imagen en infecciones del aparato musculoesquelético elaboradas por Pineda en 2006 y Kothari en 2001.

1. Pineda C, Espinosa R, Pena A. Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy. Semin Plast Surg. 2009 may;23(2):80–9.
2. Pineda C, Vargas A, Rodríguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect. Dis. Clin. North Am. 2006 dic;20(4):789–825.
3. Kothari NA, Pelchovitz DJ, Meyer JS. Imaging of musculoskeletal infections. Radiol. Clin. North Am. 2001 jul;39(4):653–71.