Miositis y artritis infecciosa. Pautas para determinar la cronología

En la entrada anterior de este blog presentamos el caso de un paciente con una importante inflamación a nivel del músculo esternocleidomastoideo en su raíz cervical asociado a una sinovitis de la articulación esterno-clavicular.

Afortunadamente, en la mayor parte de escenarios clínicos la relevancia de determinar qué se produjo primero es baja en tanto que el tratamiento será el mismo. Existen, no obstante ello, situaciones en las que dicha información es relevante para el pronóstico y para el manejo.

En general una miositis infecciosa tiene mucha más probabilidad de producir un estado séptico que una artritis infecciosa. Las artritis infecciosas tienen un patrón epidemiológico sujeto a la localización y a la edad del paciente mientras que las infecciones de músculo son habitualmente procesos secundarios a la inoculación transdérmica de GRAM (+) procedentes de la piel. En ese sentido una correcta filiación permite una mejor orientación del tratamiento antibiótico empírico.

Las articulaciones, los tendones y los músculos son estructuras vecinas en la practica totalidad del cuerpo y por ello, al momento del diagnóstico de procesos infecciosos resulta dificil discriminar cuál fue el fenómeno infeccioso inicial y cuál el que se produjo por simpatía.

Forma de inicio

Las miositis infecciosas suelen tener una puerta de entrada fácilmente reconocible a partir de una lesión tegumentaria cercana a la región afectada. Las artritis infecciosas también pueden presentar una puerta de entrada sin embargo las puertas de entrada tegumentaria en las artritis infecciosas son fundamentalmente en zonas extensoras donde la distancia entre la piel y la articulación es pequeña.

Presentación clínica

Las artritis infecciosas cursan con limitación funcional y dolor de instauración progresiva y que acaba por condicionar la movilidad articular tanto pasiva como activa.

Las miositis infecciosas tienen cursos mucho más aparatosos, fiebre alta y compromiso del estado general. En la exploración física destaca dolor sobre los vientres musculares que comprometen los movimientos activos y muy tardíamente los pasivos.

Compromiso cutáneo

Tanto la miositis como la artritis infecciosa puede asociarse a celulitis por lo que este hallazgo no es especialmente úitl al momento de determinar la temporalidad de los procesos.

Enzimas musculares

La CPK es un enzima que suele encontrarse elevada en procesos de infección muscular. Cuando se distinguen signos clínicos de inflamación articular y muscular simultáneamente la CPK puede aportar mucha información sobre la temporalidad de los sucesos.

Una CPK elevada denota que la fibra muscular ha sido infectada primero y que la sinovitis producida obedece a un proceso de simpatía.

Una CPK baja indica que la sinovitis ocurrió primero y que los hallazgos clínicos o de imagen apreciados son posteriores. Con el tiempo la simpatía del proceso infeccioso genera una inflamación muscular y desde entonces la cifra de CPK se elevará.

Hay que recordar que una simple inyección intramuscular puede movilizar la CPK y que su magnitid depende de la cantidad de fibra muscular expuesta a la infección.

Compromiso cortical

La presencia de datos radiológicos sugestivos de osteomielitis son practicamente indicadores de que el origen del proceso es articular. Se requiere mucho tiempo desde la primoinfección articular para que se produzca una osteomielitis detectable por radiología. Las miositis infecciosas cursan de forma muy aparatosa evitando que la evolución natural permita una osteomielitis por simpatía.

Pruebas de imagen

La radiología, incluida la TC pueden ser de utilidad para determinar el orden cronológico de las infecciones cuando se demuestra la presencia de osteomielitis. Con ese interés la TC es superior a la radiología especialmente en articulaciones de dificil valoración en las proyecciones convencionales anteroposteriores. La RMN es la prueba de elección para determinar la existencia de una osteomielitis especialmente cuando esta es precoz y en ese escenario supera a la TC.

La ecografía musculoesquelética también es de utilidad para determinar el proceso primario y el proceso por simpatía. Las sinovitis de origen infeccioso cursan con una proliferación prominente de la sinovia y el líquido articular presenta signos de detritus que flotan en el interior. La sinovitis por vecindad no presenta gran hiperplasia sinovial ni detritus en el líquido.

La miositis infecciosa primaria se caracteriza por desestructuración de las fibras musculares con presencia de una o más áreas hipoecoicas. Es esperable un aumento del grosor del estrato cutáneo y subcutáneo y la presencia de imagen en "islotes de grasa" a nivel del tejido celular subcutáneo que sugiere una celulitis evolucionada y que se relaciona con la miositis por proximidad. En las miositis por vecindad la desustructación de las fibras es un evento tardío. En etapas precoces se puede apreciar una disminución relativa de la densidad de fibras musculares que refleja la presencia de efusión interfibrilar. En etapas tardías cuando la cápsula sinovial se ha permeabilizado la afectación del tejido muscular circundante hace muy dificil discriminar el orden cronológico.

Referencias

Crum-Cianflone NF. Infection and musculoskeletal conditions: Infectious myositis. Best Pract Res Clin Rheumatol. diciembre de 2006;20(6):1083-97. 

Oda S, Fujinaga H, Takahashi K. Infectious myositis involving the piriformis in a patient with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol Jpn Rheum Assoc. 2006;16(4):260-3. 

O’Neill DS, Baquis G, Moral L. Infectious myositis. A tropical disease steals out of its zone. Postgrad Med. agosto de 1996;100(2):193-4, 199-200. 

Grau J. [Myositis and rhabdomyolysis in the context of infectious diseases. Conceptual boundaries and clinical approaches]. Enfermedades Infecc Microbiol Clínica. febrero de 1994;12(2):49-51. 

Gan L, Miller FW. State of the art: what we know about infectious agents and myositis. Curr Opin Rheumatol. noviembre de 2011;23(6):585-94. 

Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med. 21 de marzo de 1985;312(12):764-71. 

Guillén Astete C, Anton Pages F, Vázquez M, Gabilondo Alvarez G, Zea Mendoza A, Canton R. Actitud diagnóstica y terapéutica en artritis séptica. An Reum. 2008;1(7):6-7. 

Guerrero A, Ariza J, Gomis M, Barberán J, Sánchez C, Barros C. Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. Protocolos Clínicos SEIMC [Internet]. 2001. Recuperado a partir de: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/

Nade S. Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. abril de 2003;17(2):183-200. 

Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin North Am. diciembre de 2005;19(4):799-817. 

Ross JJ, Shamsuddin H. Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases. Medicine (Baltimore). mayo de 2004;83(3):139-48.