Tema de Revisión: Síndrome de Churg Strauss

El síndrome de Churg Strauss, conocido también como Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (GEPA) es un proceso caracterizado por vasculitis de pequeño vaso que afecta fundamentalmente al pulmón, granulomas extravasculares e hipereosinofilia. La presentación habitual se da en pacientes con historia de asma de inicio tardío y rinitis alérgica. Se considera una enfermedad rara con una prevalencia de entre 7 a 22 por cada millón de habitantes y una incidencia anual de 1-4 casos por millón de habitantes.

La GEPA se considera una vasculitis p-ANCA sin embargo sólo entre un 25 a 40% de pacientes con GEPA son p-ANCA positivos.

Los criterios de clasificación de la GEPA, del colegio Americano de Reumatología (1990) son los siguientes:

• Asma. Historia de estornudos o crepitantes agudos difusos en la espiración.
• Eosinofilia. Eosinofilia mayor del 10% en el recuento diferencial de células blancas de la sangre.
• Mono o Polineuropatía. Desarrollo de mono o polineuropatía o mononeuropatía múltiple (distribución guante/calcetin) atribuible a vasculitis sistémica.
• Infiltrados pulmonares. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios en Rx (no incluyendo infiltrados fijos) atribuibles a vasculitis sistémica.
• Anormalidad de senos paranasales. Historia de dolor paranasal agudo o crónico o hipersensibilidad al tacto u opacificación radiológica de senos paranasales.
• Eosinofilia extravascular. Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o venulas que muestran acumulación de eosinófilos en áreas extravasculares.

Al cumplir 4 de estos 6 criterios se puede establecer el diagnóstico de clasificación con una sensibilidad del 85% y 99.7% de especificidad.

La GEPA se manifiesta en tres fases relativamente fáciles de distinguir:

1. FASE PRODROMICA: Esta fase puede perdurar por decenas de años y se caracteriza por sintomatología rino alérgica esporádica, intermitente y de distinta intensidad así como manifestaciones clínicas compatibles con el diagnóstico de asma.
2. FASE EOSINOFILICA: En esta fase es posible identificar eosinofilia en sangre periférica así como infiltrados eosinófilicos en algunos tejidos dando lugar a la pneumonía eosinofílica crónica, el sindrome de Löeffler o la gastroenteritis eosinofílica. Esta fase se caracteriza por recurrencias y remisiones alternantes con un patrón no definido.
3. FASE SISTEMICA: Entre 3 a 10 años después del inicio de la fase eosinofílica tiene lugar esta fase, definitiva, que denota la instalación de una vasculitis sistémica y que se caracteríza por la presencia de fiebre o febrícula, astenia, pérdida de peso, artralgias y mialgias.

Manifestaciones Respiratorias

La principal manifestación a nivel de las vías respiratorias altas se encuentra en el seno maxilar en forma de sinusitis crónica. Más de 2/3 de pacientes con GEPA presentan historia de rinitis alérgica o poliposis en los senos paranasales.

A nivel pulmonar, la GEPA se manifiesta fundamentalmente como asma de inicio tardío (en la cuarta década de vida) y con una severidad que se incrementa con la progresión de las fases de la enfermedad. Es en esta fase que se pueden identificar infiltrados pulmonares transitorios en la radiología simple de tórax. Es infrecuente la aparición de derrame pleural sin embargo en estos casos, la efusión pleural es fundamentalmente eosinofílica. En la segunda fase de la enfermedad la presencia de infiltrados transitorios es menos frecuente sin embargo la presentación radiológica suele recordar a la pneumonía eosinofílica.

Manifestaciones Cutáneas

Existen seis lesiones dermatóligocas principales: El livedo reticularis, las lesiones urticariformes, la neceosis parcheada cutánea, el fenómeno de Raynaud, la púrpura y los nódulos subcutáneos. Las cuatro primeras manifestaciones juntas tienen una prevalencia que no alcanza el 20% mientras que la púrpura y la nodulosis subcutánea se aprecian en el 50 y 30% de todos los pacientes respectivamente. La lesión histológica fundamental es la constituida por granulomas eosinofílicos así como infiltrados eosinofílicos extravasculares.

Manifestaciones cardiovasculares

La cuarta parte de los pacientes con GEPA presentan efusión pericárdica y hasta un 20% cursan con alguna manifestación de compromiso miocárdico siendo la más frecuente la insuficiencia cardiaca congestiva. Otras manifestaciones incluyen la alteración del ritmo cardiaco y el taponamiento cardiaco. Las manifestaciones cardiacas representan la mayor causa de mortalidad en la GEPA.

Otras manifestaciones

La afectación renal es poco común en la GEPA sin embargo es un marcador de mal pronóstico. Se presentan fundamentalmente en pacientes ANCA positivos y su forma histológica principal es la variedad glomerulonefritis focal segmentaria. A nivel gastrointestinal las manifestaciones clínicas más habituales son la diarrea, el dolor abdominal y el sangrado digestivo. Se puede apreciar en hasta dos tercios de los pacientes y se considera también un factor condicionante de mal pronóstico. Con frecuencias muy variables se ha descrito compromiso oftalmológico en la forma de uveitis, epiescleritis y nodulosis conjuntival.

Pruebas complementarias

• Eosinofilia superior a 1500 células/mm3, salvo en paciente recientemente expuestos a CEs ya que estos paciente pueden presentar cifras suprimidas de eosinófilos.
• IgE elevada.
• Elevación de reactantes de fase aguda
• Anemia normocítica
• ANCA positivo en un 30-40% de los casos fundamentalmente MPO. Su positividad se asocia con: Mayor frecuencia de compromiso renal, más síntomas constitucionales, púrpura, hemorragia alveolar, compromiso neurológico (mononeuritis múltiple) y mayor tasa de recidiva.
• Histología: Vasculitis de pequeño vaso y granulomas extravasculares necrotizantes. 

Factores de mal pronóstico

Se han identificado unos factores que condicionan cambios significativos en la supervivencia a cinco años de pacientes con GEPA, poliangeitis granulomatosa y pananteritis nodosa. Estos factores son los siguientes:

Puntuación de "Cinco Factores": Criterios de riesgo de mal pronóstico en GEPA

Creatinina > 150 micmol/l o 1.7 mg/L

Edad > 65 años

Compromiso gastrointestinal

Compromiso cardiovascular

Ausencia de manifestaciones otorrinofaringeas

Puntuación de "Cinco Factores"	Supervivencia a 5 años
PCF = 0	91%
PCF = 1	79%
PCF > o = 2	60%

Tratamiento en función del pronóstico según la puntuación de "Cinco Factores"

	INDUCCION	MANTENIMIENTO
PCF = 0	Casos severos: Metilprednisolona 7.5 - 15 mg/Kg IV en 60min c/24 h durante 2-3 días. Casos no severos: Prednisona oral 1mg/Kg/día durante 4 semanas. En caso de falta de respuesta inicial o rebrote considerar inmunosupresión adicional: Ciclofosfamida o Azatioprina.	Dosis descendente de Prednisona empezando con PDN 1mg/Kg/día a lo largo de 9 a 18 meses.
PCF > o  = 1	Metilprednisolona 7.5 - 15 mg/Kg IV en 60min c/24 h durante 2-3 días + Ciclofosfamida o Rituximab CIC IV: 0.5 a 1.2 g IV a la semana 0 y 2 y luego cada 3 o 4 semanas hasta el 6º o 9º pulso. Alternativa: 0.6g/m2 en la semana 0, 2, 4 y luego 0.7g/m2 cada 3-4 semanas hasta el 6º o 9º pulso. CIC Oral: 2mg/K/día hasta 200mg/día durante 3 o 4 meses. RTX: 375 mg/m2 por semana, 4 semanas o 1g/sem en la semana 0 y 2.	Si se indujo con CIC se utiliza Azatioprina, Metotrexate o Leflunomida. Azatioprina: 2mg/K/día Metotrextae: 0.3mg/K/sem. Leflunomida: 20mg/día. Tiempo: No hay consenso. Si se indujo con RTX se puede NO dar terapia de mantenimiento o hacerlo cada 6 meses o sólo en pacientes cuyos ANCA se vuelven positivos nuevamente o no se consiguen negativizar.
Otros tratamientos coadyuvantes: ·          Profilaxis contra pneumocystis jiroveci ·         IECAs en pacientes con hipertensión asociada a vasculitis renal.

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