Novedades en el diagnóstico ecográfico del síndrome del túnel del carpo

Comentario bibliográfico, colaboración de la Dra. Cristina Macía.

La compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo es una patología muy común en las consultas de Reumatología. A su paso por la muñeca, el nervio mediano se encuentra un estrecho camino a recorrer entre el ligamento anular y los huesos del carpo, que además ha de compartir con vasos y tendones flexores. No es de extrañar que cualquier "viajero extra" que quiera unirse al trayecto produzca la compresión del nervio, y sus conocidos y molestos síntomas: parestesias de predominio nocturno en los 3 primeros dedos de la mano que mejoran al moverla, reproducción de la clínica con determinadas posturas o trabajos, y debilidad muscular de la zona inervada con posible atrofia local a la larga.

El diagnóstico clínico es sencillo. Una buena anamnesis, observar la posible atrofia de la zona ténar de la mano afecta, exploración de la fuerza y sensibilidad de la mano, y los tests de compresión del mediano (Tinnel y Phalen) son suficientes para orientarnos.

El siguiente paso es valorar la posible causa de la compresión. No son pocas las ocasiones en que tenemos que ponerle el apellido idiopático al síndrome, pero siempre hay que descartar causas secundarias. Entre las más conocidas, están el embarazo, alteraciones tiroideas, gangliones, neuromas, artiritis o tenosinovitis locales...en general, cualquier noxa que disminuya el ya angosto espacio del túnel del carpo. Muchas de estas causas secundarias son potencialmente solucionables con ortesis o infiltraciones, evitando la cirugía y solicitar un estudio neurofisiológico del nervio (que es el "gold standard" pero supone una experiencia dolorosa al paciente y demora diagnóstica, a evitar siempre que podamos).

Muchos reumatólogos, ante una sospecha clínica muy alta de síndrome del túnel del carpo, prefieren dar un paso intermedio solicitando una prueba de imagen. De nuevo, el "gold standard" sería la resonancia magnética nuclear, cara y poco accesible para un rápido diagnóstico en muchos centros. Por lo que aparece la idea de la ecografía. Sencilla, barata, rápida, accesible, y el caso de esta patología sin requerir grandes conocimientos técnicos.

En los últimos años, se han publicado varios artículos acerca de la ecografía del nervio mediano. Globalmente, artículos complejos acerca del cálculo de área del nervio, dónde medirlo (teniendo en cuenta que la compresión puede ocurrir también en el antebrazo), ajuste a valores antropométricos como peso y altura del paciente...interesantes pero poco prácticos.

Pero recientemente, Christian Dejaco y colaboradores han publicado un interesantísimo artículo que nos facilita el diagnóstico ecográfico del síndrome del túnel del carpo. Su mensaje es sencillo: medir el área del nervio donde lo identifiquemos más engrosado (no habla de puntos de corte, pero el más usado es significativo > 0,13 mm2), y además de buscar gangliones, neuromas, sinovitis y demás causas reconocibles ecográficamente, usar la herramienta del power doppler, ya que han demostrado que una señal dentro del nervio mayor o igual a 2 (dos ó tres puntos aislados, o dos puntos confluentes) tiene una especificidad del 90%.

Aunque la referencia final siempre sea la prueba electrofisiológica y la resonancia magnética, una buena exploración clínica y un ecógrafo pueden ahorrar en muchas ocasiones demoras diagnósticas y pruebas dolorosas a nuestros pacientes, además de un menor coste en el proceso. 

Dejaco C, Stradner M, Zauner D, Seel W, Simmet NE, Klammer A, et al. Ultrasound for diagnosis of carpal tunnel syndrome: comparison of different methods to determine median nerve volume and value of power Doppler sonography. Ann. Rheum. Dis. 4 de diciembre de 2012; 

Imágenes: Otras etiologías del sindrome del túnel carpiano

En dos entradas previas hemos comentado la comparación entre la efectividad del tratamiento del Síndrome del Túnel del carpo con infiltraciones o quirúrgicamente y por otro lado hemos revisado la relación que existe entre la actividad laboral y este cuadro clínico.

En esta entrada, a propósito de un caso al que tuvimos acceso gracias a la Dra. M. Tolmos, vamos a enumerar tres causas extracarpianas del STC que cursan con el mismo cuadro clínico sin presentar una efectiva compresión intraarticular del nervio mediano.

Caso 1. Comentado en una entrada previa. La presencia de un lipoma en el compartimento anterior del antebrazo generó una clínica nocturna compatible con STC aunque las maniobras locales durante la exploración física del nervio mediano fueron negativas. La ecografía del antebrazo reveló la masa y tras la extirpación quirúrgica del tumor, se consiguió una completa remisión sintomática.

En este caso en particular, el estudio electrofisiológico detectó la anomalia de neurotransmisión, como es lógico, fuera del carpo.

Caso 2. Una mujer de 60 años, con diagnóstico de Artritis Reumatoide FR (+) aCCP (+) estuvo siendo tratada con dosis de MTX de 10mg/s. La paciente había tenido una muy La buena respuesta al tratamiento y dejó de asistir a los controles y suspendió el tratamiento 5 años atrás. De forma progresiva notó la aparición de unos bultos en la región ventral del tercio medio del antebrazo. La paciente se presentó  en urgencias aquejando un cuadro de parestesias en el 2º y 3º dedo de la mano del mismo antebrazo. Las maniobras de Tinnel y Phalen fueron negativas sin embargo la  paciente señalaba que al apoyar el antebrazo sobre una superficie plana, cursaba con los síntomas a los 5 minutos.

Este es un caso peculiar ya que la  localización habitual de los nódulos reumatoideos es paraarticular o en regiones de extensión siendo muy infrecuentes en regiones flexoras. Como en el caso previo, el estudio electrofisiológico demostró el diagnóstico.

Caso 3. (Colaboración de la Dra. M. Tolmos) Una mujer de 70 años, sin ningún antecedente de consideración presentó la aparición de una tumoración en la cara flexora del carpo. Esta lesión había aumentado de tamaño y junto con ella las manifestaciones compatibles con un STC durante el apoyo de la muñeca y algunas veces de forma  espontánea. La imagen ecográfica demostró que se trataba de un ganglión que establecía comunicación con la articulación del carpo.
En este caso en particular la aplicación de infiltraciones podría estar condicionada por la ubicación del ganglión. Aunque el manejo de un ganglión puede hacerse de forma semiconservadora con su aspiración, para evitar la recidiva conviene indicar la valoración quirúrgica para manejo definitivo.

Corte transversal del aspecto flexor del carpo con la sonda en TRANS. Se aprecia el ganglión y el NM que no luce estructuralmente afectado.

Corte longitudinal del aspecto flexor del carpo a nivel del eje mayor del ganglión.

Estos tres casos sirven para ejemplificar tres causas extraarticulares del sindrome del tunel carpiano y para incluir este diagnóstico en nuestras posibilidades incluso cuando la semiología clínica no apoya el diagnóstico.

¿Cirugía o infiltración?: Interesante aportación para la decisión terapéutica en el síndrome del tunel carpiano.

En el número de marzo de Rheumatology, Ly Pen y colaboradores han publicado un interesante estudio que compara la descompresión quirúrgica local del túnel del carpo con la infiltración local con corticodes en el sindrome del túnel carpiano idopático (STC).

Se trata de un estudio prospectivo de un año de seguimiento (extendido a 2 años), randomizado, abierto en el se comparan dos abordajes terapéuticos en pacientes con diagnóstico nuevo de STC.

La severidad de los cuadros medida por medio de escala visual analógica fue comparable en los dos grupos. 

Inicialmente se recibieron 217 pacientes referidos como STC de los que 163 fueron electrofisiológicamente confirmados. A partir de ellos se realizó la randomización. Ochenta de ellos fueron aleatorizados a cirugía y 83 a infiltración. Sólo 69 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente puesto que el resto no aceptó la intervención. Ochenta y dos pacientes recibieron al menos una infiltración (69 requirieron una segunda infiltración). Tras los abandonos, fracasos terapéuticos y otras razones de retirada, llegaron al final del estudio 55 carpos operados y 48 infiltrados.

Como resultado del análisis por intención de tratar se observó una mejoría del al menos el 20% de la intensidad de las parestesias nocturnar en un 69% de los pacientes operados mientras que el grupo infiltrado alcanzó un 60%.

Los autores reconocen que tanto la infiltración como la decompresión son tratamientos efectivos para aliviar los síntomas en casos de STC. Añaden que la cirugía tiene un beneficio adicional a los 2 años aunque reconocen que la relevancia clínica de estas diferencias no está actualmente definida.

Los autores reconocen la dificultad de realizar un estudio doble ciego en este tipo de estudios es logistica y éticamente improcedente. Si bien es cierto el estudio se centra en los resultados alrededor de alcanzar una mejoría de al menos 20%, se exponen también resultados con un VAS objetivo del 50% y del 70%. En general se encontraron diferencia sigifnificativas a favor de la infiltración en los tres primeros meses mientras que la cirugía obtiene mejores resultados a los 2 años con una respuesta del 70% (p=0,001).

Desde el punto de vista práctico este estudio ofrece una información de expectativa terapéutica que a su vez podemos trasmitir a los pacientes y según la cual decidir que forma de abordaje elegir.

Resta conocer que factores, clínicos, epidemiológicos, anatómicos o ecográficos están en relación con la respuesta favorable a uno u otro tratamiento.

Referencia

Ly Pen,  Andréu JL, Millan JL, de Blas G, Sancez-Olaso A. Comparison of surgical decompression and local steroid injection in the treatment of carpal tunnel syndrome: 2-year clinical results from a randomized trial. Rheumatology 2012;51:1447 -1454.

Caso clínico: Síndrome de túnel del carpo con carpo normal.

Paciente mujer de 40 años, enfermera, diestra. Se presenta en urgencias por un cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por adormecimiento del segundo dedo de la mano izquierda que se presenta durante la realización de sus actividades diarias. En ocasiones, ha despertado con parestesias en el 2º y 3º dedo de la misma mano con desaparicíón de los sintomas en cuestión de minutos. El motivo de la consulta fue que mientras estaba manipulando una aguja perdió el control del dedo y decidió consultar aconsejada para descartar un sindrome de túnel del carpo.

En urgencias presentaba un Tinnel negativo. La exploración pasiva y activa de la mano era rigurosamente normal sin apreciarse hipotrofia de interoseos ni ningún signo de distrofia. El pulso y el llenado capilar era normal.

En la región proximal del antebrazo a nivel de la cara ventral, la paciente presentaba un aumento de volumen que la paciente había interpretado como una "contractura".

Se realizó una ecografia del carpo donde no se apreciaba ninguna alteración del n. mediano.

Se realizó una ecografía del codo y del antebrazo donde se identificó una lesión fusiforme de 4,5cm x 2,1cm ubicada superficial a la inserción del t. del bíceps. El aspecto hipoecoico de la lesión y su morfología regular sugería el diagnóstico de lipoma (foto 1).

Se solicitó una RMN que se realizó en el corto plazo y que respaldó el diagnóstico. (foto 2).

El sindrome del túnel del carpo (STC) se define como una lesión, casi siempre compresiva, del nervio mediano a su paso por el carpo. En anteriores entradas de este blog hemos elaborado sobre esta entidad, factores de riesgo y epidemiología. El presente caso clínico nos sirve para tener en cuenta que en ocasiones, la clínica que a priori sugiere un STC puede obedecer a un proceso proximal al carpo, igualmente compresivo que en este caso se debe a un proceso braquial anterior. Esta consideración debe ser valorada cuando una sospecha de STC no se ve suficientemente corroborada por la exploración clínica.

Foto 1. Vista longitudinal (Logic view) de la cara anterior del antebrazo
(*) Punto de entesis del bíceps braquial.

Foto 2. RMN de antebrazo en T1. Se aprecia la lesión ocupante de espacio
y su independencia de los tendones flexores del codo.

Recomiendo una reciente revisión de libre acceso sobre el diagnóstico del STC de este año realizada por Ibrahim et al. y publicada en el Open Orthopedics Journal.