Caso clínico: Tumefacción Pectoral II

El presente caso es presentado gracias a la generosa contribución de la Dra. Cristina De La Casa.

Varón de 55 años, sin antecedentes de interés que consulta en dos oportunidades por dolor a nivel del hombro izquierdo región esternal izquierda alta. En ambas oportunidades se interpretó como dolor en relación con patología del manguito rotador.

Cuatro días después de la primera valoración se presenta en urgencias con una tumefacción dolorosa que abarca la superficie de la piel sobre el manubrio esternal y 5 cm hacia el lado izquierdo.

La zona es caliente y eritematosa además que dolorosa a la presión superficial.

La exploración pasiva denota dolor a la rotación externa del brazo y a los movimientos de lateralización del cuello a la derecha y de rotación en ambos sentidos, más especialmente a la derecha.

ANALITICA: Destacaba un hemograma con leucocitos normales. PCR 188 y CPK normal.

La radiografía de torax no mostraba alteraciones intratorácicas destacables.

Vista panorámica de la lesión. Se aprecia un eritema sobre la zona teórica de la articulación esterno-clavicular izquierda. La piel luce brillante y se insinúa una migración del proceso inflamatorio tanto hacia arriba como hacia la izquierda.

TAC torácico. Se aprecia una lesión de 41.4mm de diámetro mayor, de contenido heterogéneo que parece depender de partes blandas sin comprometer estructuras óseas.

 

Detalle de la articulación esterno clavicular izquierda. Se constanta la vecindad de la lesión de partes blandas con la articulación y la correspondiente sinovitis. E: Esternón, CL: Clavícula, 1C: Primera costilla

Con estos hallazgos se indicó el ingreso hospitalario para proseguir el manejo antibiótico intravenoso (se inició cloxacilina). El juicio clínico preliminar fue Miositis del esternocleidomastoideo con afectación de la articulación esternoclavicular. El orden de los procesos no ha sido establecido.

A las 48 horas del ingreso los hemocultivos fueron informados como positivos 2/2 a Staphilococcus aureus.

Durante la hospitalización el paciente cursó con hipotensión y fiebre durante un día. Ha seguido recibiendo tratamiento con cloxacilina IV con buena respuesta clínica aunque la lesión se ha modificado escasamente.

El paciente es VIH (-). La cifra más alta alcanzada de PCR fue 444. Nunca se documentó leucocitosis.

 

En una siguiente entrada revisaremos como discriminar temporalmente una miositis de una artritis infecciosa.

 

¿Debemos manejar intravenosamente todas las monoartritis infecciosas?

Mujer de 65 años, hipertensa en tratamiento con IECAs solamente y con historia de hiperuricemia asintomática con controles recientes de ácido úrico de 7,9 mg/dL.

Consulta por urgencias por aumento de volumen y dolor en la cara medial de la primera MTF del pie derecho. La paciente tenía dificultades para la marcha debido al dolor al contacto. No había presentado fiebre.

Una semana antes de consultar, había pasado por un podólogo quien le eliminó unas placas hiperqueratósicas de la región plantar del mismo dedo.

En la exploración destacaba una herida cubierta por una costra en la zona plantar de la 1 MTF del pie derecho asi como una prominente tumefacción medial de la misma, muy dolorosa al tacto. La articulación estaba caliente y dolorosa a la compresión así como a la movilización en cualquier arco.

Analítica: Leuc 12500 Neut 88% VSG 90 PCR 111. Ac. úrico 6,5 mg/dL. Procalcitonina 3,1. (Positiva).

Radiografía de ambos pies: Hallux valgus moderado en ambos pies con aumento de partes blandas en la cara medial de la primera MTF del pie derecho.

Ecografía de la 1 MTF derecha: Aumento de volumen de la cápsula articular con señal PD grado II.

Se intentó una artrocentesis sin éxito.

La paciente fue ingresada bajo el diagnóstico de Monoartritis séptica en base a: 

• Antecedente traumático con puerta de entrada evidente y cronológica y topográficamente relacionada con el cuadro clínico.
• Presencia de artritis clínica y ecográfica.
• RFA elevados y leucocitosis.

Se inició tratamiento antibiótico tras el cual la paciente mejoró y fue dada de alta a los 12 días.

¿Realmente nos encontrábamos ante una artritis infecciosa del primer dedo del pie?

En nuestro medio no se han desarrollado criterios diagnósticos específicos para las monoartritis infecciosas. Somos conocedores de los principales factores de riesgo y a la fecha, la sospecha es clínica y el diagnóstico definitivo es microbiológico. Por lo tanto, no podemos establecer fehacientemente que se haya tratado de una artritis séptica aunque la probabilidad de esta es muy alta.

¿Qué diagnóstico diferencial es el más importante?

La gota. Especialmente en pacientes con hiperuricemia conocida o en aquellos que siendo hipertensos utilizan diuréticos de asa. En el caso reportado se intentó una artrocentesis para poder establecer este diagnóstico. En una entrada previa de este blog hemos discutido el valor de la Procalcitonina en este tipo de dudas. En el caso de la paciente una PCT positiva aleja la posibilidad de gota. Por otro lado, en otra entrada hemos señalado que pese a una sospecha de AS, debemos tener en mente la coexistencia de artritis microcristalina en un 6-10% de los casos.

¿El ingreso hospitalario era necesario?

Un diagnóstico menos relevante pero siempre presente es el las bursitis sépticas. Hay que tener presente que en el primer dedo del pie hay al menos dos bursas importantes, una flexora y otra extensora que potencialmente pueden infectarse. Para su correcta valoración basta con el uso de la ecografía sin embargo independientemente de su diagnóstico, la existencia de artritis clínica y especialmente aquella demostrable por ecografía pone a las bursitis en un segundo plano. Esto es: Una artritis infecciosa es más importante en sí misma independientemente de que se haya producido después o como consecuencia de una bursitis infecciosa. En ese sentido, el hallazgo de artritis, siguiendo las guías internacionales de monoartritis infecciosas, deben siempre tratarse con antibioterpia intravenosa.

Lecturas recomendadas

• Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Walker D, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 ago;45(8):1039–41.
• Abrazhda D, Andras L, Van Linthoudt D. [Concomitant septic and gouty olecranon bursitis]. Praxis (Bern 1994). 2007 sep 26;96(39):1479–82.
• García-Arias M, Balsa A, Mola EM. Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011 jun;25(3):407–21.
• Li SF, Henderson J, Dickman E, Darzynkiewicz R. Laboratory tests in adults with monoarticular arthritis: can they rule out a septic joint? Acad Emerg Med. 2004 mar;11(3):276–80.