Introducción
La
valoración de pacientes con patología musculoesquelética representa una
importante proporción del trabajo en los servicios de urgencias.
Un
punto de interés en el manejo de este grupo de patologías en urgencias es el
costo y eficiencia del acto médico tanto por el tiempo empleado en alcanzar el
diagnóstico y las pruebas complementarias requeridas. Si bien la resonancia
magnética (RM) es la prueba de mayor utilidad en este tipo de valoraciones, la
ultrasonografía (US) es una técnica más accesible, de rápida disposición y
mucho más barata pero más importante que ello, la información que aporta permite un sustento sólido
para la toma de decisiones médicas en urgencias. En
el caso particular del hombro, la ecografía permite una valoración de la microanatomía
fibrilar del manguito rotador, estructura sobre la que se produce la mayor
proporción de patología de esta articulación.
La
US viene siendo utilizada en medicina deportiva tanto o más que la RM.
Además de permitir la realización de diagnósticos a la cabecera del paciente en
la urgencia, es de utilidad para la realización de aspiraciones difíciles o
la administración de corticoides, anestésicos o incluso agentes biológicos. En ese mismo sentido
se ha demostrado que la administración de tratamientos intra articulares bajo
la guía ecográfica permite adicionalmente equiparar la precisión de
facultativos menos entrenados con la de reumatólogos expertos.
La
patología del hombro suele ser explicable por problemas mecánicos de los
tendones del manguito de los rotadores.
Una pequeña proporción de la patología del hombro se debe a patología
infecciosa o inflamatoria siendo esta la que requiere ser descartada con
prioridad antes de considerar el manejo ambulatorio.
Generalidades y consideraciones
anatómico-ultrasonográficas
La
exploración ecográfica del hombro requiere el uso de sondas lineales de entre
10-15Hz capaces de realizar estudios a escasa profundidad y
con buena resolución. Como
en cualquier estudio ecográfico, la densidad ecográfica o ecogenicidad es el
punto de referencia que permite distinguir estructuras anatómicas sin embargo,
el apropiado entrenamiento y conocimiento de las disposiciones morfológicas son
fundamentales para realizar un diagnóstico ecográfico.
La exploración ecográfica del hombro en
urgencias
Piel
y tejido celular subcutáneo
La
piel y la grasa subcutánea son fácilmente valorables por medio de la ecografía.
La colocación de la sonda sobre una región tumefacta revelará un aumento de
volumen de estas estructuras, habitualmente asociado a una disminución de su ecogeneidad
y que conviene valorar de manera comparativa con el hombro contralateral. Ante
la ausencia de otros hallazgos, ante estos signos ecográficos podemos atribuir
el cuadro a un proceso inflamatorio superficial (celulitis, paniculitis).
Bursa
subacromiodeltoidea (BSAD).
La
bursa más importante del hombro es la BSAD. Esta estructura se encuentra
inmediatamente profunda al músculo deltoides, baña a todo el manguito rotador y
establece contacto con la articulación glenohumeral. Por medio de una
aproximación por la cara anterior del hombro y con la sonda en posición
horizontal se puede conseguir una rápida valoración de la BSAD identificando
esta por su aspecto anecoico de aspecto laminar o abombado (Foto 1) según la
cantidad de líquido que contenga. Aunque
suelen ser fácilmente drenables, las BSAD son fácilmente abordables con guía
ecográfica reduciendo la necesidad de punciones repetidas y facilitando la
instilación de tratamientos sin lesionar el resto de estructuras del manguito
rotador.
Tendones del manguito rotador
El
estudio de los tendones es especialmente importante a nivel del hombro. La
patología del manguito rotador en su integridad puede ser estudiada por medio
de la ecografía. La
ecografía de hombro desde la cara anterior permite el estudio de la morfología
del tendón del bíceps, de la bursa subacromiodeltoidea incluso por dentro de la
canaleta bicipital, del tendón subescapular, infraespinoso y supraespinoso.
Las roturas parciales, completas o masivas son de fácil diagnóstico así como la
distensión de la bursa y la presencia de derrame a dicho nivel. La
presencia de calcificaciones intrantendinosas (Foto 2) es fácilmente detectable
incluso en estadios precoces en los que la radiología es insuficiente para el
diagnóstico.
La
tendinosis del bíceps, habitualmente asociada a sinovitis es fácilmente demostrable
por medio del acceso ecográfico desde la cara anterior del hombro a la altura
de la canaleta bicipital. El tendón subescapular (TSb) y supraespinoso (TSE) reúnen
la mayor proporción de causas de dolor de hombro. Ambas estructuras son
valorables por medio de un acceso ecográfico muy similar al del tendón del bíceps
realizando maniobras posturales que permitan su apropiada exposición. La rotación
externa del hombro con el codo fijado a la pared lateral del tórax expone el
TSb mientras que la retropulsión con rotación interna del brazo expone el TSE.
La
identificación de la etiología de una determinada limitación funcional permite
realizar medidas terapéuticas inmediatas o derivar al paciente a unidades
específicas de tratamiento. La
ecografía también marca una importante diferencia en el manejo del paciente con
dolor de hombro de cara al uso de infiltraciones guiadas sobre las áreas
tendinosas afectadas demostrando en múltiples estudios una mayor eficacia a
corto plazo y menos rotunda a largo plazo comparadas con las infiltraciones
convencionales o el manejo conservador.
El
estudio de los recesos y las propias articulaciones se constituye en el
propósito más importante de la ecografía del hombro en urgencias por permitir
el diagnóstico de procesos efusivos intra-articulares y guiar la realización de
aspiraciones diagnósticas con cierta capacidad terapéutica asociada inmediata. Hay
que tener presente que aunque infrecuente, la artritis de hombro es una patología
potencialmente grave por lo que la valoración articular es imprescindible ante
su sospecha. Para su estudio se
requiere el abordaje por la cara posterior del hombro accediendo así al receso
posterior de la articulación glenohumeral que junto con el receso axilar son
las únicas aproximaciones que permiten el estudio de la articulación
propiamente dicha. En
estas dos proyecciones es muy conveniente valorar la existencia de señal Power Doppler
antes de descartar por completo la presencia de artritis o una sinovitis
bilateral, siendo esta última muy característica de la Polimialgia reumática.
A
nivel de la cara superior se puede realizar el estudio de la articulación
acromioclavicular. No es infrecuente encontrar alteraciones en la ecoestructura
de la superficie cortical de las dos vertientes de esta articulación e incluso
abombamientos capsulares especialmente en pacientes ancianos.
El
estudio ecográfico del hombro incluye la valoración dinámica de la abducción pasiva
o activa del hombro. La
visualización del recorrido del manguito por debajo de la apófisis acromial es
un signo inequívoco que descarta el síndrome de atrapamiento que puede ser
provocado por cualquier proceso que aumente el grosor del manguito en un punto
determinado (calcificación, distensión) o debido a alteraciones óseas que
estrechen dicho pasaje (osteofitos, cayos óseos, dislocaciones).
El
estudio del cartílago es especialmente interesante cuando se intenta descartar
los procesos inflamatorios intra articulares secundarios al depósito de
microcristales.
Los hallazgos ecográficos son muy característicos y junto con el perfil
clínico, suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico e iniciar el
tratamiento específico.
Algoritmo diagnóstico-terapéutico
(Figura 1).
Ante
un dolor de hombro debe determinarse si ha existido un origen traumático o no. Ante
un proceso traumático directo (impacto) o indirecto (convulsión), se deben
descartar radiológicamente fracturas o luxaciones. Una vez descartadas estas
posibilidades o ante un proceso doloroso sin relación a traumatismos debe
valorarse el compromiso general del paciente. Ante un compromiso sistémico
general (fiebre, astenia e impotencia funcional) se debe descartar una artritis
de hombro por medio de una valoración ecográfica especialmente acuciosa de los
recesos posterior y axilar. Ante una efusión a estos niveles, se debe intentar
su drenaje y valorar según el resultado el manejo antibiótico intrahospitalario
en el caso de una artritis infecciosa. Cuando el compromiso se circunscribe al
hombro, es habitual que se identifiquen patologías del manguito rotador con una
ecografía convencional. En pacientes menores de 60 años, el diagnóstico de tendinosis
difusa debe ser tratado prioritariamente por vía oral con o sin fisioterapia
coadyuvante y sólo en casos de muy mal control analgésico considerar las
infiltraciones guiadas por ecografía hacia la BSAD para evitar la lesión de
estructuras tendinosas. La rotura tendinosa y las calcinosis intratendinosas
pueden tratarse del mismo modo aunque en ambos casos la infiltración guiada por
eco es una técnica más aceptable de primera línea. En el caso particular de las
calcinosis conviene valorar la realización de estudios metabólicos según la
magnitud del proceso o su repetición en otras localizaciones.
Conclusiones
La
ecografía permite discriminar si el origen de los procesos inflamatorios que
somos capaces de identificar por medio de la exploración física se origina en
tejidos superficiales, tendones o articulaciones. En líneas generales, la
actitud en urgencias está orientada a descartar la patología potencialmente
grave cuando no la hay y a diagnosticarla cuando la hay. En el campo de la urgencia
musculoesquelética del hombro, la patología potencialmente grave y que requiere
un diagnóstico y tratamiento rápido es la artritis de origen infeccioso. En ese
sentido, la ecografía es una herramienta que extiende nuestra capacidad
semiológica en aquellos casos en que la valoración articular es difícil o
cuando se interponen otros procesos diferenciales.
Foto 1: Bursitis subracromiodeltoidea, vista
desde la cara anterior del hombro. MD: Músculo deltoides, BSAD: Bursa
subacromiodeltoidea, TB: Tendón del bíceps, H: Húmero, TS: Tendón subescapular.
Foto 2: Calcificación del
tendón supraespinoso, vista desde la cara anterior del hombro. TSE: Tendón
supraespinoso, C: Calcificación, H: Húmero.
Figura 1. Esquema de manejo
diagnóstico-terapéutico del dolor de hombro en urgencias. AINEs:
Anti-inflamatorios no esteroideos; RHB: Rehabilitación.
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