sábado, 24 de enero de 2015

Lupus Eritematoso Sistémico: La serie española RELESSER

El registro de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) de la Sociedad Española de Reumatología (RELESSER) ha permitido al grupo de investigación de enfermedades sistémicas publicar este mes en la prestigiosa revista Medicine, en acceso abierto, los resultados del análisis de los datos de pacientes con LES incluidos entre Octubre de 2011 y Agosto de 2012 a nivel nacional.

El registro RELESSER incluyó datos de 4029 pacientes procedentes de 45 centros sanitarios de distintas provincias de España. Los pacientes incluidos no sólo fueron pacientes que cumplían 4 criterios de clasificación de LES (ACR 1997) sino aquellos que cumplián 3 criterios y que se denominaron "Lupus incompleto" (iLES). Esto ha permitido que el estudio consiga establecer comparaciones entre el comportamiento epidemiológico/demográfico y clínico de estos dos grupos de pacientes. 

Entre las diferencias más destacables de estos dos grupos, los investigadores demuestran que el iLES presenta con menor frecuencia en mujeres que el LES completo (84.9% vs 90.3%), mas tarde (41.0 vs. 32.6 años) y que su diagnóstico se retrasa más tiempo (7.0 vs 5.0 años).

Uno de los hallazgos más interesantes es el del analísis bivariado y multivariado de la proporción de aparición de los criterios de clasificación de LES en el grupo de pacientes con iLES y LES. Este análisis ha permitido distinguir al rash malar, las úlceras orales y el compromiso renal como los criterios que con mayor probabilidad corresponderán a un pacientes con LES de uno con iLES.

Otros importantes hallazgos obtenidos de este registro es el análisis de mortalidad (4.7% en iLES y 6.3% en LES) y la proporción de pacientes que han requerido al menos una hospitalización (28% en iLES y 44.6% en LES).

Este estudio pasa a ser un trabajo de cita obligatoria en todos los estudios que en adelante abarquen a población mediterránea afectada por LES o a futuros estudios epidemiológicos sobre el tema. Es sin duda una lectura recomendada.

Referencia
Rúa I, Richi P, López FJ, Galindo M. Comprehensive description of clinical characteristics of a large systemic lupus erythematosus cohort from the spanish rheuamtology society lupus registry (RELESSER) with emphasis on complete versus incomplete lupus differences. Medicine 2015:94(1).1-10


miércoles, 14 de enero de 2015

Acta Reumatológica publica un nuevo número

La revista Acta Reumatológica ha publicado online un nuevo número, último del año 2014.

Entre los artículos incluidos en este número contamos con una interesante revisión cronológica de la historia de la Reumatología Pediátrica en España y una visión de su situación actual, a cargo de los Dres. Jaime de Inocencio y Jordi Antón.
Entre los casos clínicos podremos comentar un interesante caso de patrón gammagráfico "superescan" en un paciente VIH en tratamiento con tenofovir. Otro caso de interés es una descripción de un caso de rabdomiolisis inducida por la electroestimulación muscular cuyo precedente bibliográfico se reduce a un único caso.

La dirección del portal de la revista es www.actareuma.com 
Todos los artículos son libremente descargables en formato PDF. 

Para el envío de artículos a la revista se puede acceder desde el portal o a través del siguiente link

viernes, 9 de enero de 2015

Imagen en reumatología: Hematoma contenido, pertrocantereano

Agradecemos el presente caso a la Dra. Lourdes Villalobos, por su derivación.
Si bien no se trata de un proceso extraño o infrecuente, las imágenes obtenidas pueden ser de utilidad para el reconocimiento de los hematomas organizados.

Presentacíón del caso

Mujer de 50 años. Consulta por el desarrollo progresivo de una tumoración pertrocantereana izquierda a lo largo de los últimos 15 días en relación con un traumatismo en dicha localización.
Según refería la paciente, tras la caída no presentó hematoma visible. El dolor mecánico asociado remitió a los pocos días y no precisó medicación analgésica.
No habían antecedentes de interés ni uso de medicación concomitante.
En la exploración física se palpaba una masa polilobulada, subcutánea, de alrededor de 10 cm de diámetro mayor, irregular localizada 2 cm distal y posterior a la prominencia trocantereana izquierda. No se apreciaban signos inflamatorios asociados.

Se realizó una ecografía musculoesquelética cuyas imágenes se presentan a continuación:

Proyección longitudinal del muslo que deja ver cortical del trocanter izquierdo y demuestra la independencia de la lesión respecto de dicha estructura así como su localización superficial al estrado muscular profundo.
Corte longitudinal de la lesión que demuestra su superficialidad. Se aprecia contenido heteroecoico con formaciones digitiformes y cerebroides intracativarias y bordes bien definidos. El contenido de la lesión era claramente compresible.


Corte transversal mayor. La zona cercana al borde derecho de la imagen fue utilizada para el acceso percutáneo.


Durante la evacuación se obtuvieron 16 cc de líquido turbio. No se demostraron gérmenes en la tinción de Gram. 

Discusión

La característica más relevante de la imagen ecográfica de un hematoma es que se trata de una estructura cuyos bordes están demarcados por el tejido circundante. La presencia de membranas deben desviar el diagnóstico diferencial hacia procesos infecciosos organizados. 
Es de importancia tener presente que la falta de compromiso sistémico no excluye los abcesos dado que estos suelen pasar desapercibidos cuando su integridad estructural se mantiene intacta.

Desde el punto de vista ecográfico la diferencia entre un hematoma contenido y un abceso son las siguientes:


Características ecográficas
Hematoma contenido
Absceso encapsulado
Bordes
Dependen de los tejidos colindantes. Puede apreciarse refuerzo posterior sin ser ello sinónimo de membranas.
La reacción inflamatoria circundante genera una estructura hiperecoica identificable alrededor de la imagen.
Contenido
Existen lobulaciones cerebroides hiperecoicas sobre un contenido anecoico compresible. Cuanto más tiempo pasa, el contenido anecoico disminuye relativamente.
Si bien existen estructuras hiperecoicas amorfas, el contenido sobre el que se encuentran suele ser isoecoico o heteroecoico.
Tejidos vecinos
Indemne o mínimamente afectado.
La reacción inflamatoria genera alteración de la ecoestructura alrededor de la cápsula.

Como en muchas otras situaciones, la clínica predomina sobre las exploraciones complementarias sin embargo estas dos condiciones pueden ser muy similares a la exploración o incluso presentarse en distintos momentos del mismo proceso (un hematoma contenido sobreinfectado, por ejemplo). Las implicaciones de un apropiado diagnóstico son obvias por lo que conocer las técnicas de exploración complementarias es de gran importancia.

El redondo menor: La cenicienta de la omalgia

Agradecemos al Dr. Tomás Villén por su invaluable colaboración para el desarrollo de esta breve revisión.

Uno de los más frecuentes motivos de consulta por dolor musculoesquelético es la omalgia. Tradicionalmente, el dolor de hombro se asocia a patología de los músculos y tendones componentes del manguito rotador.
En esta revisión nos vamos a centrar en un músculo escasamente considerado al momento de valorar el hombro y que de forma sistemática no se valora ecográficamente.

Disposición anatómica
El músculo redondo menor forma parte del denominado manguito de los rotadores junto con el subescapular, el supraespinoso y el infraespinoso.
En comparación con ellos, se trata de un músculo relativamente pequeño cuyo origen proximal se encuentra en el tercio inferior del borde lateral y posterior de la escápula. Se inserta en el húmero en la tuberosidad mayor (posterior) a nivel de la faceta inferior. Recibe inervación del nervio del mismo nombre que es rama posterior del nervio axilar. Este músculo cubre la parte posterior de la cápsula articular glenohumeral encontrándose paralelo y lateral al borde externo del infraespinoso y medial al borde posterior del deltoides.

Fisiología
Su función es la de favorecer la rotación externa junto con el músculo infraespinoso aunque su fuerza equivale únicamente al 15-17% de la ejercida por este último músculo.
Su máxima tensión activa se obtiene al forzar la abducción horizontalizada del brazo con el antebrazo en pronación. Su máxima elongación pasiva se obtiene durante la rotación interna del hombro con el antebrazo horizontalizado.

Mecanismos de lesión
Por su disposición, el músculo redondo menor se lesiona durante los esfuerzos de lanzamientos de proyectiles durante el momento de la máxima elongación. Otro mecanismo de lesión es como consecuencia del impacto directo sobre el vientre del músculo. Se produce una compresión contra las estructuras óseas que delimitan la articulación. Esto puede producir distintos grados de lesión desde una contractura regional hasta un hematoma. Asimismo, cuando el impacto alcanza el nervio, es posible una neuropraxia del nervio redondo menor. Otro mecanismo de lesión del nervio redondo menor es la compresión extrínseca por contracturas del propio músculo, del infraespinoso o de un hematoma vecino.

Exploración del redondo menor
Debido a su peculiar disposición, el redondo menor es un músculo cuya función es difícilmente aislable de otros músculos del manguito rotador. Para su valoración pasiva el paciente debe colocar el antebrazo del hombro doloroso paralelo a la línea intermamaria con el dorso del antebrazo hacia arriba. El paciente debe desplazar la mano y el antebrazo en dirección del lado contralateral al hombro dolorido manteniendo el paralelismo con la línea intermamaria. Esto genera una elongación del músculo redondo menor que a su vez desencadena una sensación dolorosa en las fibras contracturazas y en menor medida en el tejido alrededor de un hematoma.
Su exploración activa requiere limitar la actividad de los rotadores externos, para ello se coloca el brazo formando un ángulo de 90 grados con la línea axilar anterior con la palma de la mano dirigida hacia delante. Se le pide al paciente que realice rote el antebrazo hacia atrás al tiempo que intenta rotar el brazo exteriormente. Este movimiento en activo condiciona la tensión de las fibras del rendondo menor provocando intenso dolor sobre fibras alrededor de un hematoma y en menor medida en fibras que ya se encuentran contracturadas.
Finalmente, la patología del redondo menor debe ser discrminada de la capsulitas adhesiva. Es importante recordar que aunque ambos procesos limitan la movilidad del hombro, la capsulitis se caracteriza además por intenso dolor a la compresión pasiva del hombro y se asocia a una variable limitación de todos los arcos de movimiento del hombro.

Tratamiento
En la fase aguda, salvo en los procesos traumáticos, la semiología de los problemas del redondo menor es escasamente considerada y por lo tanto anecdóticamente diagnosticada. En procesos crónicos, el fracaso terapéutico del manejo del hombro doloroso por medio de técnicas de abordaje del supraespinoso o infraespinoso desplazan la atención del clínico sobre el redondo menor.

  • Fase aguda. El manejo es fundamentalmente con antiinflamatorios no esteroideos. Dependiendo de la profundidad del músculo, se puede hacer uso de parches transcutáneos de liberación sostenida. La indicación de inmovilizar el hombro dependerá de la certeza de hematoma o solución de la continuidad sus fibras. En las contracturas, la inmovilización ralentiza la mejoría.
  • Fase crónica. En situaciones en las que el diagnóstico se realiza más tarde, es necesario descartar la presencia de hematomas contenidos. En su ausencia, existen varias posibilidades terapéuticas superponibles: La fisioterapia pasiva, el manejo sistémico con antiinflamatorios o la infiltración con corticoides.


No existen datos epidemiológicos regionales o nacionales que indiquen la proporción de omalgias atribuibles a pataología del redondo menor. Las series disponibles atribuyen la etiología de los dolores de hombro en más del 80% de los casos a patología del supraespinoso y/o subescapular.
No está demás pensar en el redondo menor cuado el paciente refiere un dolor de hombro en su pared posterior.

Lecturas recomendadas


  • Cain, E. Lyle, John Andrachuk, y Kevin E. Wilk. «Traumatic Full-Thickness Infraspinatus and Teres Minor Tendon Tears». The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 43, n.o 8 (agosto de 2013): 583. doi:10.2519/jospt.2013.0414.
  • Melis, Barbara, Michael J. DeFranco, Alexandre Lädermann, Renaud Barthelemy, y Gilles Walch. «The Teres Minor Muscle in Rotator Cuff Tendon Tears». Skeletal Radiology 40, n.o 10 (octubre de 2011): 1335-44. doi:10.1007/s00256-011-1178-3.
  • Szymanski, C., O. Boniface, X. Demondion, J.-Y. Deladerrière, T. Vervoort, A. Cotten, y C. Maynou. «Anatomic and CT Scan Assessment of Teres Minor: A New Index of Trophicity». Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research: OTSR 99, n.o 4 (junio de 2013): 449-53. doi:10.1016/j.otsr.2012.10.019.
  • Wall, Lindley B., Sharlene A. Teefey, William D. Middleton, Nirvikar Dahiya, Karen Steger-May, H. Mike Kim, Daniel Wessell, y Ken Yamaguchi. «Diagnostic Performance and Reliability of Ultrasonography for Fatty Degeneration of the Rotator Cuff Muscles». The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 94, n.o 12 (20 de junio de 2012): e83. doi:10.2106/JBJS.J.01899.

miércoles, 7 de enero de 2015

Artículo comentado: Tasa de retención de aTNFs en pacientes con Artritis Reumatoide

La tasa de supervivencia es una definición fármaco-epidemiológica que alude al tiempo que transcurre entre el inicio de un tratamiento dado y su suspensión, debido a que su efecto disminuye por debajo del necesario para el control clínico del paciente o que se presentan efectos adversos.

De ahí que la tasa de supervivencia sea un interesante indicador comparativo al momento de medir el impacto que tienen las terapias biológicas en pacientes con artritis reumatoide.
La tasa de supervivencia es una medida naturalmente dependiente de las características del paciente que recibe el tratamiento. Por lo tanto, cuanto menor sea la actividad de la enfermedad, menos probable es que ocurra una interrupción del tratamiento. El uso de medicación concomitante también condiciona que un tratamiento biológico prolongue o no su supervivencia terapéutica ya sea porque la enfermedad se controla mejor o porque hace menos probable o menos intensa la actividad inmunológica anti-antiTNF.

El análisis de la tasa de supervivencia en antiTNF no es tema de investigación reciente, sin embargo los estudios realizados al respecto presentan distintos resultados en función del periodo de tiempo analizado (dispobilidad de ciertas terapias biológicas), el ámbito geográfico en el que se realizó el estudio y los protocolos de administración locales (distintos criterios).

En la edición de enero del Ann Rheum Dis, Neovius y colaboradores publican en acceso abierto un estudio de supervivencia de terapias biológicas basado en el registro nacional sueco que incluyó a pacientes que iniciaron su primera terapia biológica en el contexto de un diagnóstico previo artritis reumatoide, entre 2003 y 2011.

El número de pacientes seguidos fue 9139 totalizando 20 198 personas/año. A lo largo de este periodo de seguimiento se produjeron 3782 interrupciones. En 51% la causa fue la pérdida de eficacia y en 36% fue por eventos adversos. La distribución de estas interrupciones fue homogénea entre los tres aTNFs. No obstante ello, la tasa de supervivencia al año fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron etanercept (74%), respecto de los que recibieron adalimumab (66%) o infliximab (64%).
Otro resultado de interés fue que la tasa de interrupciones del tratamiento fue mayor en el periodo 2006-2009 que en el periodo 2003-2005. Los autores plantean la hipótesis de que este hallazgo se justifica por la modificación de las expectativas terapéuticas de la terapia biológica y que endurecieron los objetivos a alcanzar una vez iniciada la terapia aTNF.


Se trata de un estudio interesante de leer, con dos fortalezas mayores: el número de pacientes y el largo periodo de seguimiento en el que las tres drogas seguidas en el tiempo estaban igualmente disponibles en el entorno geográfico.

Referencia
Neovis M, Arkema E, Olsson H, Eriksson J, et al. Drug survival on TNF inhibitors in patients with rheumatoid arthritis comparison of adalimumab, etanercept and infliximab. Ann Rheum Dis 2015;74:354-360.