La gota en el paciente trasplantado

A continuación exponemos un resumen de parte del trabajo de revisión pubicado en 2010 por Schwab y colaboradores en el Best Practice and Research Clinical Rheumatology.

La artritis inflamatoria más frecuente en pacientes trasplantados es la gota, especialmente en el caso de trasplante renal y cardiaco. Los estudios de pacientes trasplantados renales han mostrado unas tasas de hiperuricemia asintomática que van del 50% al 80% con ciclosporina (CsA) y del 11%-25% con azatioprina, y la prevalencia de la gota con el empleo de estos fármacos es de un 4%-28% y un 0%-8%, respectivamente. La presencia de un diagnóstico de gota previo al trasplante aumenta significativamente la probabilidad de presentar gota tras el trasplante, y se asocia a una enfermedad más grave que la gota aparecida de novo.

La gota post-trasplante tiene una prevalencia mayor en los varones que las mujeres. La enfermedad poliarticular con tofos puede desarrollarse rápidamente, en un plazo inferior a los 5 años tras un primer episodio debido al mayor grado de hiperuricemia. Se han descrito localizaciones atípicas, incluida la columna vertebral, que pueden comportar dificultades diagnósticas, aunque estas no son exclusivas de pacientes trasplantados.

El tratamiento definitivo de la gota debe establecerse con la aspiración de articulaciones inflamadas o tofos y la demostración de la presencia de cristales de ácido úrico. Debe descartarse la artritis séptica, dado el riesgo de que haya microorganismos poco habituales o que coexistan con una articulación afectada por el depósito de microcristales. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos no deben usarse en presencia de una enfermedad renal crónica (ERC) o insuficiencia cardiaca mal compensada concomitantes. Los AINE deben utilizarse con extrema precaución en los pacientes tratados con CsA para evitar una exacerbación de la vasoconstricción intrarrenal. La colchicina es eficaz en la gota aguda no asociada al trasplante, si se inicia la administración en las primeras 12 horas tras el inicio del cuadro, pero se asocia a efectos secundarios gastrointestinales predecibles. El fármaco es eliminado principalmente por el hígado, de forma inalterada o tras ser metabolizado por el CYP3A4, y depende de la bomba de transporte de glucoproteína de resistencia a múltiples fármacos (MDR). CsA inhibe tanto el CYP3A4 como la MDR. En consecuencia, si se emplea colchicina con CsA, es necesario reducir la dosis en un 60% para evitar la mielosupresión y neuromiopatía inducidas por colchicina. La mayor parte de los pacientes trasplantados reciben dosis de mantenimiento anti-rechazo de corticosteroides orales. El aumento de la dosis basal de prednisona a 40 mg hasta que mejoran los síntomas de gota y la reducción posterior a lo largo de 7-10 días es una opción efectiva. Puede sustituirse la prednisona por dexametasona oral en los pacientes con insuficiencia cardiaca, con objeto de reducir al mínimo los efectos mineralcorticoides. El tratamiento con corticoides intraarticulares es práctico cuando hay una o dos articulaciones inflamadas y una vez se ha descartado la infección. No hay suficiente información que avale el uso de Anakinra en pacientes trasplantados con gota.

El tratamiento hipouricemiante puede iniciarse tras el primer episodio de artritis gotosa. Alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, es el tratamiento de reducción de urato de primera línea en la gota asociada al trasplante, empezando con 50-100 mg, y con un ajuste de la dosis para alcanzar un objetivo de uricemia < 6 mg dl-1, al tiempo que se realiza un seguimiento del hemograma y la función renal y hepática con una frecuencia de hasta cada 4 semanas en las fases iniciales. La inhibición de la xantina oxidasa interfiere también en el metabolismo de azatioprina, y la combinación puede conducir a una mielosupresión grave. Micofenolato mofetilo no interacciona con alopurinol y puede utilizarse para sustituir de forma segura el tratamiento de azatioprina. También es necesaria una reducción de la dosis de CsA cuando se emplea con alopurinol, puesto que éste aumenta los niveles mínimos de CsA en un 10%-30%. Febuxostat, un inhibidor de la xantina oxidasa no purínico que ha sido autorizado recientemente para el tratamiento de la gota, no se ha evaluado aún en el contexto del trasplante. Es de destacar que el uso de fexubostat en combinación con azatioprina está contraindicado.

Los fármacos uricosúricos reducen los niveles de uricemia inhibiendo la resorción renal del urato filtrado. Probenecid es el único fármaco uricosúrico comercializado en los Estados Unidos y es ineficaz en la ERC cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 60 ml min. Al aumentar la excreción de ácido úrico, probenecid puede conducir a una nefrolitiasis, que en un riñón trasplantado denervado puede no manifestarse hasta que se ha producido una lesión renal aguda. Además, probenecid reduce los niveles mínimos de CsA, por lo que es necesario aumentar la dosis de este fármaco. Benzbromarona es un uricosúrico potente que es eficaz en presencia de un aclaramiento de creatinina de tan solo 25 ml min. Se comercializa en Japón, y con un acceso limitado en Europa, y se utiliza cuando el paciente no responde o es alérgico a alopurinol. En los pacientes trasplantados renales tratados con CsA, benzbromarona parece ser más eficaz que alopurinol para reducir los niveles séricos de urato, y es bien tolerada a pesar de la preocupación existente respecto a la hepatotoxicidad y la nefrolitiasis.

Artículo resumido

• Schwab P, Lipton S, Kerr GS. Rheumatologic sequelae and challenges in organ transplantation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 jun;24(3):329–40. 

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