La suplementación de calcio y Vitamina D son una duda frecuente entre padres, pediatras y reumatólogos.
Vamos a intentar organizar la evidencia científica de forma resumida para establecer algunas guías a tomar en cuenta cuando nos toque tomar una decisión al respecto.
Para empezar, hay que establecer una definición clara sobre el término "suplementar". En adelante hablaremos de dieta cuando nos refiramos a los aportes que se obtienen desde la nutrición del individuo y hablaremos de suplementar cuando tomemos cualquier decisión de aporte de calcio o de vitamina D distinto a los que provienen de la dieta.
Por lo tanto, una dieta rica en calcio será distinto que una suplementación de calcio, para nuestros propósitos. Por ejemplo: Beber un yogurt "rico en calcio" diariamente es parte de la dieta que uno ha elegido para el individuo, mientras que tomar un preparado de 800mg de Calcio y 200 UI de Vitamina D todas las noches es una suplementación, independientemente de la dieta que tomemos.
El segundo apunte que merece ser claramente definido es del sujeto sobre el que estamos haciendo el planteamiento en relación al calcio y la vitamina D. ¿Se trata de un niño sano o un niño con una enfermedad? Y en el segundo escenario: ¿Se trata de un problema de malabsorción, de falta de aporte o acaso de una desmineralización ósea debido a un problema hormonal o inflamatorio?
En el niño sano:
Los requerimientos de calcio en el niño sano están claramente determinadas por la edad del niño y tienen un margen bastante laxo antes de alcanzar la sobredosificación. Hasta los 6 meses, los niños requieren 200mg de calcio al día, entre los 6 y 12 meses, 260mg; entre el primer y tercer año de vida, 700mg; entre los 4 y 8 años, 1g; y a partir de ahí hasta los 18 años, 1.3g. No hay una dosis recomendada de calcio en la dieta que distinga entre ambos sexos en la edad pediátrica. Conforme pasan los años, la capacidad de tolerancia a dosis altas también se modifica: En los estratos anteriormente definidos, las dosis máximas tolerables son 1000, 1500, 2500, 2500 y 3000mg/día, respectivamente. En cuanto a la vitamina D, se recomienda un aporte de 600 UI/día desde el primer año de vida sin grandes cambios hasta la vejez y sin variabilidad en función del sexo en niños.
En el niño enfermo:
En este caso es conveniente estratificar claramente cuál es el problema que presenta el niño. La manifestación habitual de los problemas relacionados con los aportes de calcio y vitamina D son la osteomalacia (raquitismo) y la osteoporosis (osteoporosis infantil).
En el caso de los déficits nutricionales consecuencia de la falta de aporte, está claro que el manejo deberá orientarse a reestablecer dichos déficits a través de la dieta o suplementando con las dosis recomendadas y apelando a la gran capacidad de tolerancia a dosis altas de calcio que permite una buena regulacion renal.
En el caso de los síndromes de mala absorción, también se utilizan las mismas estrategias realizando controles analíticos con el objetivo de alcanzar cifras de calcifediol superiores a 50nmol/L. Hay que recordar que aunque el calcifediol (25-OH-colecalciferol) no es la molécula fisiológicamente funcional de la vitamina D, es el precursor medible en sangre y el patrón de referencia que se utiliza en la actualidad. Dado que la vitamina D es liposoluble, la suplementación se puede hacer de forma diaria o a través de aportes semanales o quincenales, siempre con el mismo objetivo analítico terapéutico.
En algunos niños pueden existir problemas hormonales relacionados con la glándula paratiroides y la regulación que hace del calcio y el fósforo. En estos casos, la suplementación de calcio y vitamina D deben hacerse de la mano de un estudio etiológico con miras a resolver la causa del problema.
En el niño con enfermedades reumatológicas:
Otro caso particular es el de la osteoporosis inducida por corticoides y aquella relacionada con procesos inflamatorios sistémicos crónicos. En este punto es fundamental tener presente todos los roles conocidos de los distingos agentes fisiopatológicos de estas enfermedades y de los efectos en el metabolismo del calcio y de la Vitamina D de los corticoides.
Empezando con los corticoides cabe destacar que su uso no está circunscrito a las enfermedades reumatológicas de la edad pediátrica. Muchos niños con cuadros alérgicos crónicos o con asma reciben corticoides como parte de su tratamiento de mantenimiento, a dosis variables y por periodos prolongados de tiempo. Los corticoides, además de su conocido efecto a nivel de la activación de osteoclastos por medio de la vía RANK/RANKL, actúa en el epitelio intestinal limitando la absorción de calcio. Además, tienen un rol en la disminución de reabsorción tubular de calcio en el riñón. Todo ello conduce a una necesaria remoción de calcio de las fuentes óseas para mantener la homeostasis en todo momento. Cabe resaltar que los efectos de los corticoides en el intestino y el riñón son parcialmente independientes de los niveles de vitamina D. Dicho de otro modo, la restitución de los niveles normales de vitamina D no resuelven por completo los efectos de los corticoides crónicos. Otro detalle a tener en cuenta con los corticoides es la denominada "dosis inocua" que para adultos suele entenderse entre los 5 y 7.5mg/día de prednisona o equivalentes. En niños, debido a los cambios del peso y la composición corporal así como por la demanda activa de mineralización de los huesos debido al crecimiento, la dosis segura no ha sida establecida y todos los expertos recomiendan administrar a niños la menor dosis posible y por periodos indispensables de tiempo.
Al problema de los efectos desmineralizantes de los corticoides, tenemos que añadir el efecto de las interleucinas inflamatorias comunes en la mayor parte de enfermedades reumatológicas autoinmunes de la edad pediátrica. Además del TNF-alfa, las IL1, IL6, IL 7 e IL17 juegan roles participativos en el incremento de la actividad osteoclástica y la desmineralización del hueso con un consecuente aumento del riesgo de fracturas y una disminución de la masa total mineral ósea.
El beneficio de suplementar calcio y vitamina D por separado no está demostrado en ningún estudio fundamentalmente porque los métodos utilizados suelen combinar a ambas líneas terapéuticas. Se ha determinado claramente la indicación de suplementar a niños que reciben corticoterapia procurando mantener los niveles de vitamina D por encima de 50 o 75 nmol/L. No existe un objetivo terapéutico analítico para el calcio en plasma y la recomendación general es suplementar los requerimientos estipulados para la edad del paciente además de una dieta normal. En líneas generales, y conociendo los límites de tolerancia de dosis de calcio, se recomienda una suplementación estándar de 1000mg de calcio/día y 400 UI de vitamina D.
En los pacientes con enfermedades reumatológicas autoinmunes la decisión de suplementar o no, es más complicada por la falta de estudios y por los resultados escasamente contundentes de los disponibles. En primer lugar tenemos evidencia de que los pacientes que se benefician lo hacen de forma muy discreta cuando dicho beneficio de mide por medio de densitometría mineral ósea. Este beneficio, por otra parte, no se ha correlacionado claramente con una disminución en el número de fracturas, aunque ello se podría deber al escaso número de pacientes incluidos. Otro problema es que dicho beneficio reducido se produce a partir del segundo año de tratamiento suplementario y que es más patente en pacientes con DMOs basales normales, situacion que podría contradecir la necesidad de suplementar inicialmente.
En la práctica sin embargo, la mayor parte de pacientes tienen estudios densitométricos basales compatibles con la normalidad y probablemente si se hiciera de rutina, los casos patológicos estarían circunscritos a las formas más graves de artritis idiopática juvenil. Por desgracia, estos pacientes no suelen formar parte de los enrolamientos de los ensayos clínicos y por lo tanto la evidencia de suplementación en ellos es limitada. No obstance, es razonable pensar que este subgrupo de pacientes debería ser suplementado simplemente atendiendo al conocimiento que tenemos de la fisiopatología de la enfermedad, siguiendo las mismas recomendaciones para niños en corticoterapia.
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