Aplastamientos vertebrales en pacientes con Espondilitis Anquilosante

En el número de octubre de J Rheumatol, Klinberg y colaboradores han publicado un artículo en el que subrayan el riesgo incrementado de riesgo de fractura vertebral entre pacientes con espondilitis anquilosante.

Aunque no supone un riesgo incrementado para el desarrollo de fracturas vertebrales, densitometría ósea es, en la actualidad, el criterio más extensamente utilizado para establecer el diagnóstico de osteoporosis. Los autores nos recuerdan que la espondilitis anquilosante es una enfermedad que puede producir una sobre estimación de la densidad mineral ósea al realizar el estudio a través de la medida de absorción de doble haz de rayos X en sentido antero-posterior  ya que las formaciones óseas exofíticas propias de la enfermedad generan una medida falsamente alta. Al respecto, los autores comentan la oportunidad de realizar la exploración densitométrica midiendo la absorción de doble haz de rayos X en sentido lateral.

El objetivo del estudio es el de determinar la prevalencia y factores de riesgo para desarollar una fractura vertebral en pacientes con espondilitis anquilosante y su correspondiente correlato con la DMO medida en distintas localizaciones y con la actividad de la enfermedad.

El estudio incluyó 204 pacientes, 57% varones, con un tiempo medio de enfermedad de 15 años. Un 12% de ellos fueron diagnosticados de fracturas vertebrales (al menos una). Los pacientes con fracturas vertebrales tuvieron una edad significativamente mayor que el resto de pacientes, tuvieron un tiempo de enfermedad más largo y expresaban índices de actividad más altos (BASMI, mSASSS, BASG-2). La proporción de fumadores en este grupo también fue significativamente mayor que en el resto de pacientes.

Este trabajo incluye el uso de la densitometría ósea volumétrica (vDMO) que es una determinación que se hace utilizando la absorción de haces de rayos X en el plano AP así como en el plano lateral. Los autores desarrollaron un modelo de regresión logística para determinar si la DMO tenía algún grado de asociación con la presencia o ausencia de fractura vertebral. Las DMO convencionales no tuvieron asociación alguna sin embargo la vDMO mostró una correlación positiva como variable independiente.

Un detalle a considerar respecto a este estudio es que los autores no aplicaron los factores tradicionales de riesgo de fractura osteoporótica excepto la existencia del diagnóstico de EspA aunque sin un grupo control. Por esta razón, las conclusiones no apuntan a decir que la espondilitis incrementa el riesgo de fractura vertebral osteoporótica sino que su actividad condiciona que dicho evento se produzca con mayor probabilidad. La conclusión adicional radica en la recomendación del uso de la vDMO como medida más apropiada para establecer el diagnóstico de osteoporosis en estos pacientes. Este trabajo, por otro lado,  establece una prevalencia estimada de fractura vertebral del 12% en pacientes con Espondilitis Anquilosante.

Klingberg E, Geijer M, Göthlin J, Mellström D, Lorentzon M, Hilme E, et al. Vertebral fractures in ankylosing spondylitis are associated with lower bone mineral density in both central and peripheral skeleton. J. Rheumatol. octubre de 2012;39(10):1987-95.

Alerta respecto al aumento del riesgo de fracturas osteoporóticas durante el tratamiento con Inhibidores de la Bomba de Protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), se encuentran entre los medicamentos más prescritos en nuestro medio y a nivel mundial. A pesar de que dichos fármacos son considerados seguros, se han descrito numerosos eventos adversos asociados con su uso, por lo que debería evaluarse más cuidadosamente la prescripción del tratamiento IBP por períodos prolongados. Dentro de dichos eventos se encuentran el desarrollo de pólipos gástricos, infecciones intestinales (incluyendo la colitis pseudomembranosa, lo que ha motivado una alerta por la FDA), nefritis intersticial, y neumonía. A nivel del metabolismo óseo, se ha llamado la atención respecto a la asociación del uso prolongado de IBPs con hipomagnesemia, el desarrollo de osteoporosis y el incremento del riesgo de fracturas. Se sabe que los IBPs pueden inhibir la absorción de calcio, interferir con la función de los osteoclastos, o inducir hipergastrinemia, lo que da lugar a una reducción de la densidad mineral ósea en relación con hiperparatiroidismo.

En Marzo de 2010 la FDA emitió una alerta respecto al posible aumento del riesgo de fracturas vertebrales, de cadera y codo asociadas al tratamiento IBP en los estudios post-comercialización, encontrándose que:

*En 6 estudios hubo aumento del riesgo de fracturas con el uso de IBPs.

*El período de exposición a los IBPs variaba de 1 a 12 años dependiendo del estudio.

*La aparición de las fracturas variaba entre los estudios, encontrándose en un estudio aumento de fracturas con el uso de IBPs en los 2 años previos y en otro estudio después de 5 a 7 años de su uso.

*El aumento del riesgo de fracturas se observó mayormente en pacientes ancianos.

*En dos estudios el incremento del riesgo se vio con el uso de dosis de IBPs más altas de las habituales.

*Sólo un estudio no encontró relación entre los IBPs y el aumento del riesgo de fracturas, pero la población de estudio se limitaba a aquellos sin factores de riesgo para fracturas.

Las conclusiones en esta alarma fueron que a partir de dichos estudios se sugería una posible relación entre el uso de IBPs y el riesgo de fractura en las localizaciones mencionadas, y que dicho riesgo era dependiente de la dosis y la duración del tratamiento, pero sin que se pudiera aseverar su magnitud. Se recomendaba por ello a los profesionales de la salud reducir las dosis o acortar la duración del tratamiento con IBPs, de acuerdo con las necesidades del paciente.

Posteriormente a esta alarma, han seguido surgiendo estudios en los que se confirma esta asociación. Recientement Khalili et al. publicaron en British Medical Journal un estudio realizado en 9899 mujeres incluidas en la cohorte Nurses’ Health Study, las cuales tenían disponibles datos respecto a uso de IBPs y otros factores de riesgo para fracturas osteoporóticas. Durante  el seguimiento de 565786 personas-años ellos encontraron 893 fracturas incidentes de cadera. El riesgo absoluto para fractura de cadera en pacientes que usaban IBPs fue de 2.02 eventos por 1000 personas-años, comparado con 1.51 en aquellas que no los usaban. Dicho riesgo fue mucho mayor en las mujeres que usaban IBPs regularmente, siendo del 35% en aquellas tratadas por al menos 2 años y continuó incrementándose con la duración del tratamiento. El ajuste de otros factores de riesgo como el índice de masa corporal, actividad física e ingesta cálcica no alteró dicha relación. Tampoco hubo variación con el motivo del uso del IBP. Sin embargo, si se encontró relación con el antecedente de tabaquismo, incrementándose el riesgo de fractura en más de 50% en mujeres fumadoras durante el tratamiento IBP.

En conclusión, la evidencia actual sugiere fuertemente una asociación entre el uso habitual de los IBPs y el incremento del riesgo de fracturas osteoporóticas, siendo mayor en pacientes con períodos prolongadds de tratamiento o antecedentes de tabaquismo. Dado que estos medicamentos se usan con gran frecuencia en la práctica clínica individual (no estando muchas veces justificado su uso o haciéndose con fines “profiláticos”), deberíamos valorar más cuidadosamente a que pacientes se administran estos tratamientos, sobre todos a aquellos que son candidatos a recibir estos fármacos de forma continua o por períodos prolongados.

Referencias:

1. Vakil N. Prescribing proton pump inhibitors: is it time to pause and rethink? Drugs. 2012 Mar 5;72(4):437-45.

2. FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors. Disponible en: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm213206.htm

3. Khalili H, Huang ES, Jacobson BC, Camargo CA Jr, Feskanich D, Chan AT. Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors: a prospective cohort study. BMJ. 2012 Jan 30;344:e372.