Dolor plantar anterior
El dolor en la región distal de
la planta de pie es relativamente frecuente sin embargo en el ámbito del
trabajo en urgencias pocos son los síndrome dolorosos que requieren atención
urgente.
La mayor parte de los dolores
plantares distales se deben a un inapropiado apoyo plantar crónico sobre las
almohadillas metatarsianas a la que se añade una puntual descompensación
mecánica habitualmente postural, por sobre esfuerzo o traumática.
La primera discriminación a
realizar es si existe o no un proceso inflamatorio articular. En general la definición tradicional de
inflamación es aplicable a la exploración semiológica de artritis en el pie:
calor local, dolor, tumefacción, eritema y limitación funcional.
Podagra
La articulación
metatarsofalángica (MTF) del primer dedo del pie es un punto habitual de las
crisis gotosas, no obstante hay que tener este diagnóstico en mente al valorar
las artritis de otras MTFs o las cuñas y los metatarsianos. El antecedente de
procesos previos, la hiperuricemia o los desencadenantes habituales deben ser
considerados para establecer la sospecha diagnóstica (situaciones de estrés
metabólico, cirugías recientes, tratamientos quimioterápicos, traumatismos , etc.)
El diagnóstico definitivo por medio de la demostración de cristales puede ser
difícil en tanto se trata de articulaciones pequeñas, sin embargo la guía
ecográfica puede resultar útil para incrementar el rendimiento del
procedimiento.
Finalmente hay que tener presente
que existe hasta un 6% de artritis microcristalinas en las que se producen
infecciones articulares simultáneas.
Esto resulta en un problema diagnóstico adicional considerando que la
rentabilidad de la prueba del Gram no es lo suficientemente sensible y que las
características analíticas del líquido articular se superponen en ambos tipos
de artritis inflamatoria. En la actualidad la distinción diagnóstica se puede
hacer a través de la determinación de niveles de procalcitonina (PCT) en sangre
periférica. Los puntos de corte que apoyen el diagnóstico de infección
articular en pacientes con gota y los criterios para establecer el diagnóstico
de infección son, de momento, motivo de investigación.
El manejo de la podagra no se
distingue de los brotes de artritis microcristalina en cualquier otra
articulación. La combinación de AINEs, colchicina y analgesia de segundo
escalón OMS son el tratamiento de elección y su vigencia pese a su antigüedad
respalda su eficacia.
Hallux limitus funcional (HLF)
El HLF no se trata de una
urgencia reumatológica sin embargo representa un motivo de consulta por dolor
al apoyo de la primera MFT relativamente frecuente.
El HLF es una demostración precoz
del hallux rigidus que es una
limitación grave del rango articular de la MTF debido al desarrollo de
prolongaciones exofíticas dorsales en ambas vertientes de la articulación que
pueden incluso fusionarse. El HLF se demuestra al ejercer presión sobre la base
de la MTF del primer dedo y observado la imposibilidad que tiene el paciente
para realizar la extensión dorsal del primer dedo solamente mientras se ejerce
dicha presión. La demostración de proliferaciones óseas dorsales en la MTF es
también otro signo que demuestra el HLF. Como resultado del proceso patológico
el paciente se ve en la necesidad de hiperpronar el pie para evitar la carga
sobre la primera MTF con la consecuente carga sobre los tendones peroneos largo
y corto.
El HLF como cualquier otra
descompensación mecánica secundaria a la degeneración artrósica requiere un
manejo analgésico, ortopédico y fisioterapéutico. El tratamiento ortopédico
requiere el uso de plantillas que descarguen la primera MTF y al mismo tiempo
que eviten la hiperpronación. El uso de
plantillas con almohadillado homogéneo en las MTF no tiene beneficio
terapéutico.
Neuroma de Morton
El neuroma de Morton (NM) es por
definición el engrosamiento que se produce en las fibras distales del nervio
tibial o de alguna de sus dos ramas distales antes de alcanzar la cabeza de los
metatarsianos. El NM solamente puede ser
encontrado entre el tercer y cuarto dedo del pie no pudiendo diagnosticarse en
otra localización, atendiendo a su definición.
El NM cursa con un dolor agudo
provocado por la compresión del nervio engrosado a nivel del espacio interóseo
entre el tercer y cuarto metatarsiano. La presión durante el apoyo plantar
desencadena un dolor de características neuropáticas y molestias que recuerdan
las descritas por pacientes con atrapamiento del nervio mediano en el carpo.
Si bien el engrosamiento del
nervio tibial ocurre de forma insidiosa, el cuadro clínico se instaura de forma
aguda y no necesariamente se asocia a un proceso traumático puntual. La
compresión lateral de los dedos por el uso de calzado inapropiado o la
bipedestación prolongada puede desencadenar el cuadro. El curso clínico suele
ser intermitente dependiendo del grado de actividad del paciente. El proceso
inflamatorio asociado a la compresión prolongada genera a mediano plazo una
disminución del espacio a nivel de los interóseos y esto a su vez cronifica el
cuadro haciendo que las molestias dejen de ser intermitentes y pasar a ser continuas.
El diagnóstico requiere la
demostración clínica de dolor a la presión entre el cuarto y tercer interóseos
proximal a la cabeza de los metatarsianos o a la compresión lateral del pie. En
ocasiones se puede palpar el engrosamiento del nervio.
El manejo de esta variedad de
dolor plantar en urgencias es básicamente antiinflamatorio. En situaciones
especiales en las que el dolor es muy intenso se puede realizar infiltraciones
de triamcinolona y mepivacaina. Hay que tener presente que la región plantar
anterior soporta una presión mayor que la del arco plantar por lo que se
recomienda que la infiltración se haga por vía dorsal. Este tipo de
infiltraciones requiere entrenamiento especializado o supervisión ecográfica.
La descarga, cuando es posible, es una medida terapéutica coadyuvante.
Conviene considerar una apropiada
derivación desde urgencias a los servicio de traumatología cuando el paciente
presenta una historia de dolor continuo en la actualidad e intermitente en los
meses previos ya que esto indica que la compresión está consolidada y que la
resolución definitiva requerirá muy probablemente una liberación quirúrgica del
ligamento intermetacarpiano.
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