Miositis focal vs Miositis nodular

La miositis focal (MF) se caracteriza por el aumento de volumen circunscrito a un único músculo, segmento de un mismo músculo, habitualmente de los miembros inferiores con una histopatología similar a la identificada en las miopatías inflamatorias.  Su diagnóstico diferencial incluye los tumores de partes blandas, infecciones musculares, miositis osificante, miositis granulomatosa y fascitis eosinofílica. La MF se considera una una condición inflamatoria benigna sin embargo se estima que las miositis inflamatorias generalizadas o sistémicas tienen un inicio focal y habitualmente circunscrito al inicio a miembros inferiores.No obstante ello, no todos las miositis que se manifiestan focalmente son ciertamente MF. Existen series de casos de polimiositis cuyos primeros síntomas fueron debilidad asimétrica del cuádriceps y que progresaron a debilidad difusa.

Contra la MF se presenta otra entidad que puede confundirse con el diagnóstico de la MF. Se han descrito pacientes que debutan con un cuadro caracterizado por la aparición de uno o más nódulos dolorosos, embebidos en territorios musculares no necesariamente únicos (varios nódulos en un mismo músculo o escasos nódulos en distintos) pero habitualmente en miembros inferiores y que anticipan la aparición de una miositis inflamatoria generalizada. Este cuadro clínico se conoce como miositis nodular (MN). 

Desde el punto de vista clínico la MF y la MN se distinguen en su curso evolutivo inicial: Mientras que la MF se presenta en un único territorio muscular dentro del cual se puede expandir hasta su totalidad, la MN afecta inicialmente un territorio de forma puntual y posteriorme puede afectar otro territorio de la misma forma, correspondiente al mismo o a otros músculos. La MF se presenta como una masa dolorosa que afecta territorios proximales o distales del cuádriceps, proximales de los gemelos y con menor frecuencia del bíceps crural, vastos y semitendinoso. La serie más grande reportada corresponde a Smith y colaboradores en la que identifican una recurrencia del 25% y ninguna evolución posterior a polimiositis. El tratamiento de esta miopatía suele no ser necesario. El dolor se controla bien con AINEs en tanto que el músculo es un tejido altamente perfundido. Curiosamente la experiencia existente con corticiodes es amplia pero no exitosa en el control de los síntomas ni en la prevención de las recurrencias.

Desde la perspectiva analítica, la MF cursa con cifras de CK normales o discretamente altas. Este mismo comportamiento se observa la velocidad de eritrosedimentación y Proteina C reactiva. Se considera riesgo incrementado de recurrencia aquellos pacientes que presentan reactantes de fase aguda elevados.

Los hallazgos histológicos de la MF incluyen:

• Grandes grupos de fibras musculares anidadas con importante variación del diámetro de las mismas y que van desde la atrofia a la hipertrofia así como prominentes áreas de fibrosis y un incremento de la población de macrófagos.
• Extenso infiltrado inflamatorio perifascicular con abundantes fibras musculares regenerativas. 
• Infiltrado perivascular compuesto por macrófagos y linfocitos.

 Desafortundamente los hallazgos histológicos de la MF no son especialmente distinguibles de los previos sin embargo el diagnóstico diferencial con los sarcomas es sencillo desde la perspectiva anatomopatológica.

La MN la forma de miositis regional que más se asocia a progresión a polimiositis. Existen, no obstante, series de pacientes inicialmente diagnosticados de MF que posteriormente desarrollaron polimiositis. Estos casos, realmente fueron MN en la evolución, con múltiples nódulos, elevación de reactantes de fase aguda y de CK. 

La presentación de una polimiositis después de una miositis nodular puede ocurrir entre 3 a 6 meses después. La recurrencia no es predecible, a la luz de los casos publicados, por medio de pruebas de imagen o seguimiento analítico bioquímico. Por otro lado, los pacientes que evolucionaron a polimiositis desde MN lo hicieron con cifras de CK altas o normales-altas hecho que podría sugerir el seguimiento de este analito después de la resolución sintomática. 

La RMN permite discriminar otros diagnósticos diferenciales de la MF y MN especialmente los tumorales. No es útil en el diagnóstico diferencial de la MF y MN en etapas precoces debido a que su presentación inicial puede ser muy parecida. El EMG es la prueba que mayor información puede aportar en el diagnóstico ferencial entre ambas entidades ya que establece si la afectación es realmente focal o multifocal incluso antes de que las lesiones sean identificadas por pruebas de imágen o detectables por medio de la exploración física.

A continuación presentamos las imágenes de un paciente diagnosticado de Miositis Nodular. No existen patrones específicos ecográficos para esta entidad.

Las imágenes corresponden a un plano longitudinal al eje de la pierna izquierda.sobre el territorio del gemelo interno, lugar donde se palpaba una induración focal. Otras lesiones que presentaba el paciente se ubicaban en el cuádriceps derecho (tercio distal y proxima) y vasto externo derecho.

Corte longitudinal comparativo de los gastronemios internos. Destaca la presencia de un infiltrado hiperecoico en las fibras que se encuentran alrededor de un vaso de mediano calibre.

Esta imagen corresponde a la zona patológica anteriormente descrita (izquierda). Se muestra el flujo power Doppler endovascular.

Referencias

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Enfermedad Pulmonar Intersticial en Polimiositis y Dermatomiositis

Prevalencia y presentación clínica

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es una manifestación cuya frecuencia en la Polimiositis (PM) y Dermatomiositis (DM) ha sido comunicada en distintas proporciones (5-64%). En 2001, Marie et al, publicó una serie francesa con 36 casos de afectación pulmonar en pacientes con PM/DM de un total de 156 pacientes consecutivos (23%). De los 36 casos, se obtuvo un BAL en 11 (9 alveolitis neutrofílica y 2 alveolitis linfocítica).  El diagnóstico histológico se repartió entre la Neumonía Intersticial Usual y la Neumonia Interstincial Inespefíca y con menor frecuencia, BOOP (Bronquiolitis obliterante-Neumonía organizada). Los dos pacientes con alveolitis linfocítica evolucionaron a la resolución completa. El resto de los casos sólo consiguieron mejoría en el mejor de los casos.

Serología y analítica

La presencia de EPI ha sido asociada a la positividad de los anti Jo-1 en una entidad nosológica conocida como el síndrome antisintetasa y que algunos clasifican separadamente de la PM/DM pese a la estrecha relación entre sus síntomas y signos clínicos. Es de tener presente que un 60% de pacientes con EPI pueden tener el anti-Jo1 negativo. Otro detalle a tener presente es que si bien los niveles de aldolasa en estos pacientes siempre se encuentran elevados, en las dos series más grandes de EPI y PM/DM se reportaron pacientes con cifras de CPK normales, que aunque infrecuente, no debe desviar nuestra atención del resto del cuadro.

Factores relacionados con un peor pronóstico

En general, la mitad de los pacientes que desarrollan EPI en el seno de una PM/DM lo hacen de forma simultánea con el resto de la clínica muscular o dermatológica. Esto sin embargo no ha sido asociado con un peor o mejor pronóstico de las pruebas de función respiratoria. Fujisawa y colaboradores, en 2005 publicaron un estudio retrospectivo en el que compararon la evolución de sus pacientes con EPI, sean PM/EPI o DM/EPI. Se trata de una serie más pequeña (26 sujetos)  que la de Marie pero orientada a identificar los factores asociados a peor pronóstico. Sus resultados demostraron una menor concentración de CPK en los pacientes con DM/EPI que en aquellos con PM/EPI, una proporción mucho más elevada de linfocitos y eosinófilos en el BAL de los pacientes con DM/EPI. Identificaron que la forma histológica con peor pronóstico fue la conocida como DAD (Daño alveolar difuso) y que esta se presentaba con mayor frecuencia en los casos de DM/EPI. De acuerdo con ellos, el uso de corticoides como terapia única no alcanzó un efecto favorable y que la administración precoz de ciclosporina puede ser benéfica en estos pacientes. En general, una EPI en el seno de DM tiene un peor pronóstico que en el caso de una PM.

Tratamiento de la EPI en la PM/DM

A falta de ensayos clínicos, no se disponen de consensos basados en altos grados de evidencia. Los reportes de casos sugieren casi unánimemente evitar el uso de corticoestereoides como terapia única en los casos en que exista compromiso respiratorio severo (disnea de reposo, compromiso acelerado de la CFV, dependencia de oxigenorapia) de instalación rápida o larvada. Han habido buenos resultados con el uso de Ciclosporina y ciclofosfamida por lo que parece una terapia recomendable a asociar a dosis altas de CEs. El grupo de Susuki y Hayakawa, publicaron en 2009 una revisión de 5 casos de EPI y PM/DM/ADM con resultados intermedios tras el uso de inmunoglobulinas IV en pacientes que previamente habían fracasado a la Ciclosporina A y Ciclofosfamida. Dos de los cinco pacientes sobrevivieron, por lo que los autores consideran a la terapia con IGsIV como una alternativa de rescate. Detalle a considerar de este grupo es que 4 de los 5 pacientes eran portadores de una DM amiopática. En cuanto al uso de RTX, se han descrito ya varios casos de relativo éxito terapéutico. El uso de RTX parece ser especialmente recomendable en pacientes con SAS (Ver la entrada previa donde se ahonda en este tema) aunque la mejoría del ámbito respiratorio, en algunas series, se circunscribe a la estadística más que a la clínica.

En general podríamos trazar las siguientes recomendaciones:

Ante el desarrollo de una EPI en el seno de una PM/DM el esquema podría ser el siguiente:

1. Prednisona 1-2 mg/Kg/día asociado a Ciclofosfamida (10-30 mg/Kg cada 3-4 semanas) o CiclosporinaA (2-4 mg/Kg/d).
2. Rotar la Ciclofosfamida por Ciclosporina y viceversa en caso de fracaso de la primera alternativa.
3. Considerar Inmunoglobulinas IV de rescate en caso de fracaso a la segunda alternativa (2mg/Kg/mes durante 4 meses).
4. Considerar RTX en caso de fracaso a la segunda alternativa, antes que la tercera a razón de 1g por dosis en dos dosis separadas por 2 semanas (Alternativa: 375 mg/m² semanalmente durante 4 semanas)

Ante el desarrollo de una EPI en el seno de un SAS el esquema podría ser el siguiente:

1. Prednisona 1-2 mg/Kg/día asociado a Ciclofosfamida.
2. Considerar RTX en caso de fracaso a la primera alternativa a razón de 1g por dosis en dos dosis separadas por 2 semanas (Alternativa: 375 mg/m² semanalmente durante 4 semanas)

Referencias

• Yáñez V J, Cisternas M M, Saldías H V, Saldías P F. [Refractory dermatomyositis associated with chronic organizing pneumonia treated with rituximab: report of one case]. Rev Med Chil. 2009 ene;137(1):88–93.
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Inmunoglobulinas en PM/DM. Reciente revisión de la literatura.

Clásicamente dentro de la segunda línea de tratamiento de la Polimiositis/Dermatomiositis se incluye el uso de inmunoglobulinas (IVIG).
La revisión que realiza el grupo de Dong Xue Wang et al, incluye 319 artículos de los cuales finalmente se incluyeron 14 con nivel de evidencia 1b (1), 2b (10) y 4 (3) y que totalizaron 205 pacientes.
La dosis utilizada con mayor frecuencia fue la de de 2g IVIG/Kg en cursos de 2 a 5 dias una vez al mes, 3 a 5 meses consecutivos.
La mejoría sintomática valorada por medio de la recuperación de la fuerza muscular parcial o totalmente se produjo desde la semana 2 con permanencia de normalidad de la CK de 334,5 días en promedio.
En cuanto a los eventos adversos destacan prevalencias inferiores al 10% de eventos de mínima gravedad y un único reporte de trombosis (ICTUS) de los 205 pacientes incluidos en la revisión.

En situaciones en las que nos encontramos a casos de PM/DM refractarios al tratamiento convencional, aquellos casos en los que la progresión es rápida o aquellos en los que el debut incluye la afectación respiratoria, la indicación de IVIGs es sólida aunque no es la única. El uso de Rituximab carece del mismo soporte de evidencia científica por su relativamente reciente incorporación dentro de las posibilidades terapéuticas sin embargo algunos autores lo han incluido antes que las IVIGs en casos refractarios con buenos resultados a nivel de fuerza muscular.

Referencia

Wang DX, Shu XM, Tian XL, Chen F, Zu N, Ma L, et al. Intravenous immunoglobulin therapy in adult patients with polymyositis/dermatomyositis: a systematic literature review. Clinical Rheumatology [Internet]. 2012 ene 26 [citado 2012 feb 11]; Recuperado a partir de: http://springerlink.m-hryc.csinet.es/content/e8m3n70262813765/