Caso Clínco: Bulto en el hombro e impotencia funcional progresiva

Una mujer de 87 años se presenta en urgencias por dolor y limitación funcional en el hombro derecho.

Como antecedente de importancia destaca la presencia de una tumoración blanda en la región anterosuperior del hombro derecho que a los 30 años fue catalogada como un "tumor graso" sin documentación histológica.La masa creció en los primeros meses y se ha mantenido como hasta ahora sin modificaciones.

Hace 2 meses la paciente ha presentado dolores mecánicos en el hombro, dependientes de los movimientos del territorio del T. Supraespinoso y en menor medida del M. Deltoides.

Consultó por ello en su centro de salud e inició un programa de rehabilitación. La paciente notó que tras las primeras sesiones el dolor se incrementaba por lo que suspendió la fisioterapia.

El día que acudió a urgencias había perdido la capacidad de abducir el brazo y notó la aparición de un hematoma en la región axilar.

Exploración física:

• Hematoma en región axilar.
• Masa blanda, dolorosa en región anterosuperior del hombro derecho.
• Limitación en primeros grados de la abducción activa así como retropulsión y rotación interna.

A continuación las imágenes ecográficas que gentilmente nos ha cedido la Dra. Ana Rodriguez.

Aspecto longitudinal de la masa en proyección panorámica Logic View.

Proyección LONG y TRANS del área teórica de localización ecográfica del tendón supraespinoso. En su lugar parece encontrarse una estructura heteroecoica sin evidenciarse un patrón fibrilar.

Articulación acromioclavicular.

Región anterior del hombro derecho en proyección transversal en la que se aprecia el canal bicipital, su contenido y una zona de interfase del músculo deltoides con una estructura heteroecoica que podría interpretarse como un hematoma intrafibrilar.

En una próxima entrada incorporaremos el estudio del hombro por Resonancia Magnética. 

Caso clínico e Imágen: Bulto en el tobillo

Un varón de 65 años, diagnosticado de linfoma de Hodgkin hace cuatro años y en tratamiento quimioterápico, se presentó en urgencias para consultar por un bulto en la región paraquilea del tobillo izquierdo que se había notado 3 días antes.

El paciente no había presentad fiebre, calor local, dolor ni déficit motor.

En la exploración física destacaba la presencia de una tumoración blanda aparentemente independiente de la trayectoria del recorrido del tendón aquíleo y los peroneos. La tumoración era blanda y no dolorosa.

La analítica era anodina, con reactantes de fase aguda normales y fómula leucocitaria normal.

Vista de la región posterior del pie. Entre flechas se señala la zona por la que el paciente consultaba
y en el que palpaba el bulto.

Vista en eje longitudinal con sonda de 12MHz sobre la región donde se palpaba la tumoración. Se aprecia una estructura fusiforme de contenido anecoico con pared propia, un tabique profundo y algunos ecos en su interior. La estructura era compresible y en su interior no existía señal power Doppler. En la región infero izquierda de la imagen se aprecian fibras del tendón de Aquiles.

Vista de eje transversal de la región retrocalcánea colocando la sonda a modo de puente entre la tumoración (a la izquierda) y el tendón de Aquiles (a la derecha). Se aprecia la independencia del tendón de Aquiles.

 ¿Cuál es el diagnóstico?

• Hematoma organizado.
• Quiste sinovial para aquileo.
• Ganglión gigante.
• Lipoma.
• Linfoadenopatía.

Tema de revisión: Mixoma muscular.

 

Los tumores mixoides de partes blandas representan un grupo heterogéneo de lesiones las cuales presentan una variedad de comportamientos clínicos que van desde el más benévolo hasta el correspondiente a neoplasias malignas. Se consideran tumores de estirpe mesenquimal por lo que se pueden distribuir por cualquier parte del cuerpo.

Los mixomas intramusculares son una variedad de este tipo de tumores de estirpe benigna. Se trata de tumores poco vascularizados e hipocelulares en los que predominan los fibroblastos estrellados separados por una abundante matriz mixoide. Son especialmente frecuentes entre la 4ta y 5ta década de vida y más prevalentes entre mujeres que hombres (3:1). Estos tumores suelen no recidivar después de una escisión quirúrgica por lo que esta técnica se considera curativa. Al igual que con otras masas intramusculares el diagnóstico se sospecha y documenta por ecografía y resonancia magnética aunque la definición sólo se alcanza con el estudio de la pieza quirúrgica.

Los mixomas celulares son una variedad intermedia de tumores en los que existe una celularidad incrementada dentro de la matriz mixoide pero carente de la atipia nuclear o de la hipercromasia ni tampoco la arquitectura vascular linear que se puede ver en los mixofibrosarcomas de bajo grado, los sarcomas de bajo grado o los mixomas juxtaarticulares. Los mixomas celulares también son considerados tumores benignos aunque solo el 50% de ellos son verdaderamente intramusculares en su totalidad. La naturaleza pleomórfica y heterogénea de su estructura hace que el diagnóstico diferencial sea un desafío.

Al igual que el resto de masas de partes blandas su detección por el paciente suele ser abrupta sin embargo la historia clínica habitual se puede remontar a varios meses antes de ser clínicamente detectables. Tienen un ritmo de crecimiento lento en general y salvo la reacción inflamatoria asociada a su manipulación o la tensión que generan sobre las fibras musculares sanas, son asintomáticos. Los mixomas intramusculares típicos no tienen posibilidad de degeneración neoplásica mientras que los mixomas celulares pueden derivar a atipias celulares hasta en un 30% de los casos por lo que su extirpación requiere mayor celeridad.

Literatura recomendada

• Nielsen GP, O'Connell JX, Rosenberg AE. Intramuscular myxoma. A clinicopathologic study of 51 cases with emphasis on hypercellular and hypervascular variants. Am. J. Surg. Pathol. 1998; 22; 1222-1227.
• Evans HL. Low-grade fibromyxoid sarcoma. A report of 12 cases. Am. J. Surg. Pathol. 1993; 17; 595-600.
• Allen PW. Myxoma is not a single entity: a review of the concept of myxoma. Ann. Diagn. Pathol. 2000; 4; 99-123.
• Graadt van Roggen JF, Hogendoorn PCW, Fletcher CDM. Myxoid tumours of soft tissue. Histopathology 1999; 35; 291-312.
• Meis JM, Enzinger FM. Juxta-articular myxoma. A clinical and pathologic study of 65 cases. Hum. Pathol. 1992; 23; 639-646.
• Evans HL. Low-grade fibromyxoid sarcoma. A report of two metastasizing neoplasms having a deceptively benign appearance. Am. J. Clin. Pathol. 1987; 88; 615-619.
• Goodlad JR, Mentzel T, Fletcher CDM. Low grade fibromyxoid sarcoma: clinicopathological analysis of eleven new cases in support of a distinct entity. Histopathology 1995; 26; 229-237.

Caso clínico: ¡Me ha salido un bulto en el muslo!

El presente caso es una contribución del Dr. E. Alvarez-Rincón.

Varón de 35 años que consulta por primera vez por la aparición de un bulto en la cara interna del tercio distal del muslo izquierdo.

El paciente no tenía ningún antecedente de importancia, salvo un hallazgo de hiperuricemia en una determinación analítica reciente y que no se encontraba en tratamiento. En su familia no habían antecedentes de enfermedades reumatológicas. El paciente era fumador de un paquete al día.

Refiere haber notado una molestia al andar desde hace unas semanas en la región señalada . De forma progresiva la molestia pasó a ser un dolor que en la actualidad le condicionaba la deambulación y especialmente la abducción del muslo y la flexión de la rodilla derecha.

El día de la consulta el paciente presentaba dolor en la zona a la movilización de la rodilla, al mantenerse de pie y a la presión de la masa.

A la palpación destacaba dolor y calor local, más no eritema.

Una radiografía demostró un aumento de volumen de partes blandas.

Desde el punto de vista analítico destacaba la presencia de una VSG de 65mm/h, PCR de 23.5 y CPK de 453. 

El paciente refirió durante la exploración que una masa semejante le apareción en el gemelo contralateral hace 3 o 4 años y que desapareció al cabo de dos semanas de forma espontánea.

En siguientes entradas realizaremos, a propósito de este caso una revisión del manejo de la aparición de masas en partes blandas.