Utilidad de la ecografía en la valoración de la Polimialgia Reumática

Bursitis subdeltoidea en un paciente con PMR

Como se ha señalado anteriormente, la ecografía musculoesquelética es una técnica auxiliar en el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con Polimialgia Reumárica (PMR). Los actuales criterios ACR incluyen dos items que puntuan 1/8 cada uno del total de puntos máximos posibles y que se consideran opcionales. Los criterios ACR 2012 han sido comentados en una entrada previa reciente.

Los hallazgos ecográficos más importantes en la PMR a nivel del hombro son la bursitis subdeltoidea o subacromiodeltoidea, la sinovitis glenohumeral y la tenosinovitis de la cabeza del tendón del bíceps. En la cadera los hallazgos ecográficos más característicos son la sinovitis coxofemoral y las bursitis trocantereana, del iliopsoas y de los isquioglúteos.(1) La aparición de estos hallazgos no es simultánea ni tampoco simétrica como veremos de inmediato.

Lange y colaboradores han publicado dos estudios relacionados con la utilidad de la ecografía de hombro para diferenciar la PMR de la artritis reumatoide de inicio tardío (EORA). En un primer trabajo publicado en 1998(2) y por medio de la comparación de hallazgos ecográficos entre pacientes diagnosticados de ambas patologías determinó que ambas entidades cursan en un más del 60% de los casos con sinovitis glenohumeral y que este hallazgo sustenta una vinculación etiológica entre ambas entidades. En el año 2000, amplía la serie de pacientes estudiados con ambas enfermedades y publica un estudio en el que demuestra que los hallazgos ecográficos de los pacientes con EORA son distinguibles de los pacientes con PMR. La sinovitis y bursitis de los pacientes con EORA es más intensa y simétrica mientras que en los casos de PMR la sinovitis y bursitis son más discretas y curiosamente asimétricas(3).

Se conoce que la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es el patrón de oro para el diagnóstico de sinovitis. Contra este patrón se ha comparado la ecografía en un estudio publicado por Cantini et al.(4) La sensibilidad/especificidad fue del 93,7%/100% en la determinación de bursitis, 78,7%/93,3% en el caso sinovitis glenohumeral y del 100%/100% en el caso de la tenosinovitis del tendón del bíceps. Utilizando la RMN se ha determinado que la prevalencia de sinovitis coxofemoral es cercana al 100% en pacientes con PMR mientras que la trocanteritis es apreciada en tan solo un 2% y el total de entesitis sólo alcanza el 10%.(5) Por otro lado, y comparando la ecografía de cadera con la RMN, se ha demostrado una sensibilidad/especificidad del 53%/100% para la sinovitis, 100%/100% para la bursitis trocanterea, 60%/100% para la bursitis del iliopsoas y un 80%/100% para la bursitis de los isquioglúteos.

Un trabajo antiguo pero curioso propone un hallazgo ecográfico como altamente específico de la polimialgia reumática (6). Según los autores fue encontrado en el total de su serie de 14 pacientes. Se trata de una imagen en “doble rail de tranvía” que se identifica a nivel de la fascia el deltoides y que denota su engrosamiento (significativamente superior que en los controles) y la bursitis subdeltoidea asociada. La imagen se obtiene por medio de una visión coronal al colocar la sonda en longitudinal sobre el territorio del TSE con el hombro en retropulsión y rotación interna.

Recientemente, ha sido publicada una revisión sobre imagen en la PMR donde se comenta el valor que tienen técnicas actualmente en desuso en la valoración de esta enfermedad como la cintigrafía articular y la propia radiología convencional y las vigentes en la actualidad, desde la ecografía musculoesquelética hasta el PET.(7)

Referencias

1. Koski JM. Ultrasonographic evidence of synovitis in axial joints in patients with polymyalgia rheumatica. Br. J. Rheumatol. 1992 mar;31(3):201–3.
2. Lange U, Teichmann J, Stracke H, Bretzel RG, Neeck G. Elderly onset rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica: ultrasonographic study of the glenohumeral joints. Rheumatol. Int. 1998;17(6):229–32.
3. Lange U, Piegsa M, Teichmann J, Neeck G. Ultrasonography of the glenohumeral joints--a helpful instrument in differentiation in elderly onset rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica. Rheumatol. Int. 2000;19(5):185–9.
4. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, Niccoli L, Padula A, Macchioni L, et al. Shoulder ultrasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: a case-control study. J. Rheumatol. 2001 may;28(5):1049–55.
5. Frediani B, Falsetti P, Storri L, Bisogno S, Baldi F, Campanella V, et al. Evidence for synovitis in active polymyalgia rheumatica: sonographic study in a large series of patients. J. Rheumatol. 2002 ene;29(1):123–30.
6. Rozin AP. US imaging of shoulder fasciitis due to polymyalgia rheumatica. Neth J Med. 2008 feb;66(2):88.
7. Camellino D, Cimmino MA. Imaging of polymyalgia rheumatica: indications on its pathogenesis, diagnosis and prognosis. Rheumatology (Oxford). 2012 ene;51(1):77–86.

De la mucosa oral a la cavidad sinovial. Otra consideración importante a tener frente a las monoartritis agudas.

En el número de Abril del JCR ha sido publicado un llamativo estudio elaborado por Temon S, et al sobre la vinculación entre procesos odontogénicos y la presencia de artritis periférica, concretamente de rodilla.

La monoartritis aguda, verias veces aludida en este foro representa un problema diagnóstico relativamente frecuente. Como se ha reconocido en múltiples ocasiones, la dirección de nuestros esfuerzos debe hacerse a descartar la etiología infecciosa, incluso cuando se interpone una demostrable etiología microcristalina.

Empezando por las infecciosas agudas habituales, el clínico debe considerar las infecciones crónicas, por bacterias atípicas, por micobacterias e incluso por hongos. Hay que tener presente la posibilidad de manifestaciones reactivas, inflamatorias periféricas de una enfermedad sistémica y por su puesto la posibilidad de un proceso inflamatorio relacionado con el depósito de microcristales. A ello, debemos sumarle los procesos mecánicos y aquellos relacionados con el uso de anticoagulantes orales. En suma, la monoartritis representa un interesante desafío diagnóstico para el que deben coludir una valoración epidemiológica, una buena anamnesis, un examen físico prolijo y el auxilio de pruebas de laboratorio de sangre periférica y del propio líquido.

Temon et al. publican en el número de este mes en el JCR un artículo en el que demuestran la existencia de ADN de bacterias propias de la mucosa oral dentro del líquido sinovial de pacientes con artritis de articulaciones nativas y de pacientes con prótesis total de rodilla fallida ("artritis" secundaria o post operatoria).

Los 36 pacientes enrolados padecían artritis de cadera o rodilla y al mismo tiempo una enfermedad periodontal. De las muestras de líquido obtenidas, 5 (13,9%) contenían DNA bacteriano. La bacteria más frecuentemente identificada fue el fusobacterium nucleatum. Se demostró idéntico perfil de DNA bacteriano oral y sinovial en 2 de los pacientes. Hay que destacar que 11 de los 36 pacientes fueron diagnosticados previamente de AR y el resto de osteoartrosis. De los 5 pacientes con hallazgo de DNA bacteriano sinovial 2 tenían AR.

Ya conocíamos que la AR es uno de los más potentes factores de riesgo asociados a artritis séptica. Este estudio nos recuerda que ante una monoartritis aguda debemos tener presente la existencia de enfermedad periodontal o manipulaciones odontógenas recientes.

Referencia

1. Témoin S, Chakaki A, Askari A, El-Halaby A, Fitzgerald S, Marcus RE, et al. Identification of oral bacterial DNA in synovial fluid of patients with arthritis with native and failed prosthetic joints. J Clin Rheumatol. 2012 abr;18(3):117–21.    
2. Guillen, C. Monoartritis séptica y microcristalina simultánea. [Internet]. Reumails. Reumatología al día. 2012. Available a partir de:http://reumails.blogspot.com.es/2012/02/monoartritis-septica-y-microcristalina.html
3. Papanicolas LE, Hakendorf P, Gordon DL. Concomitant septic arthritis in crystal monoarthritis. J. Rheumatol. 2012 ene;39(1):157–60.
4. O’Connell PG, Milburn BM, Nashel DJ. Coexistent gout and septic arthritis: a report of two cases and literature review. Clin. Exp. Rheumatol. 1985 sep;3(3):265–7.