Otro diagnóstico diferencial de la lumbociática y la sacroilitis: Osteitis Condensans Ilii

La osteitis condensante iliaca (OCI) es una entidad considerada como benigna que se caracteriza por producir dolor lumbar axial bajo de ritmo inflamatorio. Esto hace que se confunda a menudo con otras entidades más conocidas como la sacroilitis o el síndrome piramidal.

La OCI se considera una enfermedad rara, se presenta fundamentalmente en sujetos de sexo femenino (4:1) y su instalación se da antes de la cuarta década de vida.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes manifiestan molestias a nivel de la zona lumbar baja que pueden simular simples contracturas musculares hasta cuadros compatibles con sacroilitis. Si bien el dolor se exacerba con la actividad física, los pacientes también pueden manifestar dolor durante el decúbito que incluso puede interrumpir el sueño. Suele presentarse de forma intermitente, dejando periodos de tiempo variables en situación asintomática. Los pacientes presentan una irradiación que se extiende exclusivamente a la región glútea pero sin describir un perfil neuropático. No se observan signos de mielopatía, radiculopatía ni evidencias que sugieran el compromiso de los isquiotibiales. Las maniobras de estiramiento del ciático son siempre negativas y característicamente la maniobra de Fabere es positiva denotando un bloqueo de la articulación sacroiliaca. Debido al grupo de edad en el que se producen estas manifestaciones, no es infrecuente que la orientación clínica considere procesos inflamatorios autoinmunes como las espondiloartritis sin embargo los pacientes con OCI no presentan sintomatología sistémica.

Desde el punto de vista radiológico la OCI se manifiesta como una característica esclerosis subcondral y ósea que compromete exclusivamente la vertiente iliaca de la articulación sacroiliaca (aurícula iliaca) y habitualmente de forma bilateral. Característicamente la imagen asociada es una esclerosis "en triángulo". El espacio sacroiliaco suele encontrarse respetado y no se evidencian erosiones ni puentes óseos. A diferencia de los procesos neoproliferativos secundarios, las OCI no cursan con osteolisis.

TC pelvis en el que se aprecia claramente el fenómeno de osteitis en la aurícula del hueso iliaco izquierdo

La fisiopatología de esta enfermedad sigue siendo poco clara. En sus primeras descripciones en 1933 se la asoció con el puerperio. Las hipótesis más plausibles sugerían que la compresión ejercida por un útero grávido sobre ciertas ramas de la arteria aorta producía un fenómeno isquémico crónico que desencadenaba el proceso. Otras teorías se fundaban en la propia sobracarga de tensión generada por el embarazo sobre la pelvis. Desafortunadamente estas hipotésis han perdido peso en tanto la OCI se ha observado en varones y mujeres que nunca han estado embarazadas. La histopatología de estas lesiones tampoco apoyan la teoría de la isquemia: Se ha determinado que la osteitis que caracteriza esta entidad no es un proceso inflamatorio sino que se produce por la sobreimposición de tejido óseo de tipo laminar.

A continuación una tabla útil en el diagnóstico diferencial de los procesos que suelen confundirse con una OCI

	OCI	Sacroilitis	Esp. Anquil.	Metástasis
Sexo predominante	Femenino	Femenino	Masculino	Cualquiera
Dolor lumbar bajo	Presente	Presente	Presente	Inconstante
Estrechamiento del espacio sacroiliaco	Ausente	Presente	Presente	Variable
Esclerosis triangular que afecta al iliaco	Presente	Ausente	Ausente	Ausente
HLAB27	Usualmente negativo	Negativo	Positivo	Negativo
Compromiso sistémico	Ausente	Ausente	Presente	Presente

Tratamiento de la OCI

La OCI no tiene un tratamiento efectivo conocido. Las múltiples series descritas en la literatura ofrecen distintas alternativas con diferentes resultados. De acuerdo a la regularidad e intensidad de los síntomas se puede optar por no tratar en absoluto, por utilizar AINEs a demanda o incluso recurrir a la resección del fragmento óseo osteítico. De todas las estrategias, ésta parece ser la que mejores resultados produce sin embargo está reservada para aquellos casos muy sintomáticos que no responden a manejo oral. 

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Glúteo doloroso: Más allá de la ciática

Ante un dolor glúteo unilateral de características mecánicas y con una irradiación descendente en un paciente de mediana edad, es apropiado considerar como primera posibilidad una compresión radicular del nervio ciático o de alguna de sus ramas proximales. Una vez resuelto el problema agudo y en función de la severidad del cuadro, la frecuencia con la que se produce o la incapacidad que genera, la derivación a servicios de Traumatología o Neurocirugía puede ser considerada,  sin embargo no son los hallazgos radiológicos los que sustentan la indicación quirúrgica en la mayor parte de los casos.

La derivación inapropiada produce un retraso en el tratamiento del paciente y prolonga su incapacidad.

Un metaanálisis realizado para determinar la prevalencia de lumbociática en población general adulta arrojó resultados muy variables entre 1,4% y 43% según la aplicación de criterios de clasificación estrictos o históricos aunque los autores consideran un rango más estrecho entre 9% y 25% teniendo en cuenta sólo los estudios con referencias algésicas completamente comparables.Sin embargo, los hallazgos radiológicos por RMN de procesos degenerativos en pacientes sanos a nivel lumbar alcanzan el 40% en sujetos de 30 años y el 90% en mayores de 50. Esta discordancia clínico-radiológica debe presionar al clínico a buscar otros diagnósticos alternativos cuando se enfrenta a un dolor glúteo irradiado a la cara posterior o posterolateral del muslo.

Foto 1. Trocanteritis con afectación de la entesis del glúteo medio.

La trocanteritis es un proceso patológico descrito como la inflamación de los procesos entésicos del tendón del glúteo medio o menor –habitualmente proximales- ubicados en el trocánter mayor asociado o no a la presencia de una efusión a nivel de la bursa del glúteo medio, del glúteo menor o del propio trocánter todas ellas profundas a la fascia lata.Clínicamente se muestra como un dolor intenso en la cara lateral del trocánter a la presión y a la abducción activa del muslo con normalidad de la movilidad pasiva en el mismo rango de movimiento. Muy a menudo el dolor se irradia hacia la región glútea incluso alcanzando los rebordes posteriores de la cresta iliaca. Cuando la entesis del glúteo medio está afectada y existe una tendinosis asociada, la irradiación del dolor se puede detectar durante los primeros grados de la flexión anterior del muslo generando un signo de “Lasègue precoz” que puede desviar el diagnóstico hacia la lumbociática. La tendinitis de la fascia lata y su correspondiente entesitis iliaca pueden incluso generar el mismo signo clínico en grados de flexión más intermedios dificultando más el diagnóstico. En procesos crónicos, la exploración radiológica del trocánter mostrará irregularidades corticales o deflecamientos e incluso la presencia de formaciones osteofitarias. Estos hallazgos no establecen el diagnóstico del proceso agudo y pueden encontrarse en sujetos sin síntomas. Con ayuda de un abordaje ecográfico longitudinal al eje del trocánter mayor y explorando sus caras anterior y lateral se puede establecer el diagnóstico al documentar cambios hipo o heteroecoicos a nivel de la entesis del glúteo menor o del glúteo medio (foto 1) con o sin efusión en las correspondientes bursas.

Foto 2. Tendinitis del t. semitendinoso.

La tendinitis de los isquiotibiales produce un dolor glúteo más cercano a la línea interglútea. Se corresponde a un proceso inflamatorio del tendón conjunto del bíceps crural y el semitendinoso o del tendón semimembranoso. Clínicamente se comporta como un dolor glúteo paramedial, unilateral de características mecánicas y desencadenada por la sedestación prolongada sobre superficies duras o la flexión sostenida repetitiva o contra resistencia de la pierna. Dado que los músculos isquiotibiales recorren la cara posterior del muslo, no es infrecuente una irradiación que sugiera un recorrido ciático. Dado que los isquiotibiales son músculos débiles de flexión de la rodilla, la flexión anterior de toda la extremidad inferior puede desencadenar un dolor que se puede interpretar como un signo de “Lasègue tardío”, extremadamente difícil de distinguir del que se produce en la ciática aunque con una irradiación que no puede descender más allá del tercio superior de la pierna. La contribución al diagnóstico de la radiología es escasa. Se pueden observar deflecamientos corticales a nivel de la tuberosidad posterior del isquion sin que esto sugiera un proceso agudo. Desde el punto de vista ecográfico, sin embargo, se pueden identificar las tres estructuras tendinosas tomando como punto de referencia el isquion y establecer el diagnóstico al documentar la presencia de alteraciones de la ecoestructura del tendón, engrosamientos o señal power doppler (foto 2).

El tratamiento de estas patologías debe hacerse en función de la demanda analgésica del paciente y considerando factores como la adherencia a la fisioterapia, tolerancia a los AINEs, acceso a medios físicos. No se ha demostrado superioridad entre el beneficio de optar por la fisioterapia, el manejo conservador o las infiltraciones en la trocanteritis aunque esta última técnica se considera la más resolutiva a corto plazo reduciendo la necesidad de medicación oral prolongada. La tendinitis de los isquiotibiales parece ser especialmente sensible al manejo local con infiltraciones aunque la técnica requiere mayor entrenamiento o guía ecográfica. En ambos casos, mejores resultados se han obtenido con el manejo quirúrgico aunque entre sus indicaciones están el fracaso a las terapias más conservadoras.

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