martes, 9 de noviembre de 2021

En la fascitis plantar que no se resuelve: Pensar en la neuropatía de Baxter

La fascitis plantar es, con diferencia, el diagnóstico más frecuentemente establecido en pacientes con dolor en la región talo-plantar del pie.

En entradas pasadas hemos discutido algunas medidas generales para mejorar la sintomatología de la fascitis plantar, que cuando es mecánica se beneficia especialmente de la pérdida de peso y de los ejercicios de estiramiento así como de medidas ortopédicas. En los casos en los que la fascitis plantar está relacionada con una enfermedad inflamatoria, el cuidado y tratamiento de dicha enfermedad será el eje del tratamiento de esta molestia en particular.

Pero la realidad es que muchos casos de supuestas "fascitis plantares" no mejoran con el uso de plantillas o incluso con la realización de infiltraciones con corticoides locales a manos de un especialista entrenado. Estos casos invitan a considerar un diagnóstico diferencial más amplio que probablemente no se hizo en el momento del diagnóstico.

En este diagnóstico diferencial conviene tener en cuenta la neuropatía compresiva de Baxter, también conocida simplemente como neuropatía de Baxter. 

¿Qué es el nervio de Baxter y que función cumple?

El nervio tibial posterior que discurre por la cara medial del tobillo justo por detrás del tendón tibial posterior y del maleolo interno, se divide en dos ramas, una el nervio calcáneo medial y el nervio plantar medial. Este último deja una rama muy precoz llamada nervio plantar lateral que a su vez da una rama conocida como el nervio de Baxter. Este nervio discurre en sentido vertical descendente hacia la planta medial del talón en dirección al músculo cuadrado plantar. Es por ello que el nervio de Baxter también se conoce como "Primera rama del nervio plantar lateral". El nervio plantar lateral tiene funciones sensitivas y motoras, siendo responsable de la flexión del quinto dedo del pie.

La siguiente imagen procedente de la página Anckle, Foot & Orthotic Center en https://ankleandfootcentre.com.au/medial-calcaneal-nerve-entrapment-baxters-neuritis/ describe muy bien la disposición anatómica de este nervio. 



El nervio de Baxter o primera rama del nervio lateral plantar, sigue un recorrido entre el abductor hallucis minimus (músculo aductor del primer dedo) y el músculo cuadrado plantar, hasta alcanzar el abductor digital del quinto dedo justo a la altura de la tuberosidad medial del calcáneo. En esta localización es donde con mayor frecuencia se desarrollan los espolones calcáneos.

¿En qué punto se presentan los atrapamientos de este nervio?

Son fundamentalmente dos territorios:  A nivel medial entre la musculatura del abductor corto del primer dedo y el cuadrado plantar y a nivel lateral, entre el abductor del quinto dedo y la tuberosidad medial del calcáneo sobre todo cuando existe un espolón calcáneo.

En el primer caso, el atrapamiento produce dolor en la zona talo-plantar medial y en la región proximal del arco plantar, y además se asocia a debilidad para la flexión del 5to dedo. En el segundo escenario, el dolor es muy parecido al de la fascitis plantar con la diferencia clínica de la debilidad, también en el 5to dedo.

¿Cómo se diagnostica la neuropatía de Baxter?

Clínicamente consiste en un cuadro de dolor a la presión en la región proximal del arco plantar medial con debilidad de la flexión del 5º dedo. Esto último es un hallazgo inconstante por lo que muchas veces solamente la localización del dolor será la sospechosa.

Es importante demostrar que la fascia plantar está intacta, que la grasa del panículo plantar del talón es normal y que no hay colecciones a este nivel. Para ello, es necesario un estudio ecográfico.

Lamentablemente, los estudios neurofisiológicos no tienen sensibilidad para este tipo de neuropatía y el grosor del nervio de Baxter lo hace prácticamente invisible a la exploración ecográfica, máxime considerando las dificultades que tiene explorar con ultrasonidos la planta del pie.

Recomiendo el siguiente video sobre semiología del atrapamiento del nervio de Baxter.

¿Cómo se trata la neuropatía de Baxter?

El manejo de la neuropatía de Baxter consiste en liberar al nervio del atrapamiento provocado por los músculos que le rodean o por los cambios óseos vecinos. Cuando el atrapamiento es muscular, los ejercicios de estiramiento son una buena alternativa. En otros casos, puede ser necesaria la liberación quirúrgica.

Una interesante opción diagnóstica, que en ocasiones también puede ser terapéutica es el uso de infiltraciones locales en el territorio teórico de recorrido del nervio de Baxter. Si la infiltración resuelve la clínica al menos de forma transitoria, podemos establecer un diagnóstico de certeza y conducir al paciente hacia el especialista correspondiente.