Novedades en el diagnóstico ecográfico del síndrome del túnel del carpo

Comentario bibliográfico, colaboración de la Dra. Cristina Macía.

La compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo es una patología muy común en las consultas de Reumatología. A su paso por la muñeca, el nervio mediano se encuentra un estrecho camino a recorrer entre el ligamento anular y los huesos del carpo, que además ha de compartir con vasos y tendones flexores. No es de extrañar que cualquier "viajero extra" que quiera unirse al trayecto produzca la compresión del nervio, y sus conocidos y molestos síntomas: parestesias de predominio nocturno en los 3 primeros dedos de la mano que mejoran al moverla, reproducción de la clínica con determinadas posturas o trabajos, y debilidad muscular de la zona inervada con posible atrofia local a la larga.

El diagnóstico clínico es sencillo. Una buena anamnesis, observar la posible atrofia de la zona ténar de la mano afecta, exploración de la fuerza y sensibilidad de la mano, y los tests de compresión del mediano (Tinnel y Phalen) son suficientes para orientarnos.

El siguiente paso es valorar la posible causa de la compresión. No son pocas las ocasiones en que tenemos que ponerle el apellido idiopático al síndrome, pero siempre hay que descartar causas secundarias. Entre las más conocidas, están el embarazo, alteraciones tiroideas, gangliones, neuromas, artiritis o tenosinovitis locales...en general, cualquier noxa que disminuya el ya angosto espacio del túnel del carpo. Muchas de estas causas secundarias son potencialmente solucionables con ortesis o infiltraciones, evitando la cirugía y solicitar un estudio neurofisiológico del nervio (que es el "gold standard" pero supone una experiencia dolorosa al paciente y demora diagnóstica, a evitar siempre que podamos).

Muchos reumatólogos, ante una sospecha clínica muy alta de síndrome del túnel del carpo, prefieren dar un paso intermedio solicitando una prueba de imagen. De nuevo, el "gold standard" sería la resonancia magnética nuclear, cara y poco accesible para un rápido diagnóstico en muchos centros. Por lo que aparece la idea de la ecografía. Sencilla, barata, rápida, accesible, y el caso de esta patología sin requerir grandes conocimientos técnicos.

En los últimos años, se han publicado varios artículos acerca de la ecografía del nervio mediano. Globalmente, artículos complejos acerca del cálculo de área del nervio, dónde medirlo (teniendo en cuenta que la compresión puede ocurrir también en el antebrazo), ajuste a valores antropométricos como peso y altura del paciente...interesantes pero poco prácticos.

Pero recientemente, Christian Dejaco y colaboradores han publicado un interesantísimo artículo que nos facilita el diagnóstico ecográfico del síndrome del túnel del carpo. Su mensaje es sencillo: medir el área del nervio donde lo identifiquemos más engrosado (no habla de puntos de corte, pero el más usado es significativo > 0,13 mm2), y además de buscar gangliones, neuromas, sinovitis y demás causas reconocibles ecográficamente, usar la herramienta del power doppler, ya que han demostrado que una señal dentro del nervio mayor o igual a 2 (dos ó tres puntos aislados, o dos puntos confluentes) tiene una especificidad del 90%.

Aunque la referencia final siempre sea la prueba electrofisiológica y la resonancia magnética, una buena exploración clínica y un ecógrafo pueden ahorrar en muchas ocasiones demoras diagnósticas y pruebas dolorosas a nuestros pacientes, además de un menor coste en el proceso. 

Dejaco C, Stradner M, Zauner D, Seel W, Simmet NE, Klammer A, et al. Ultrasound for diagnosis of carpal tunnel syndrome: comparison of different methods to determine median nerve volume and value of power Doppler sonography. Ann. Rheum. Dis. 4 de diciembre de 2012;