Tocilizumab en Artritis Reumatoide, pero en circunstancias cercanas a la práctica clínica

Uno de los inconvenientes más importantes para que los clínicos asumamos las recomendaciones que se concluyen de muchos ensayos clínicos relacionados con el uso de terapia biológica en nuestros pacientes, es la capacidad de extrapolación de los resultados de estos estudios en nuestros propios pacientes.

Bykerk y colaboradores han publicado en el último número de Annals of Rhemautic Diseases un ensayo clínico en el que se prueba la seguridad de usar Tocilizumab (TZM) en pacientes con AR con fracaso a terapia FAME y/o aTNF. El artículo es de acceso abierto y como particularidad incluye una serie de pacientes cuyo perfil es ciertamente más aproximado a la práctica clínica habitual que al que estamos habitualmente acostumbrados en ensayos semejantes. 

Se trata de un estudio multicéntrico (25 países y 264 centros) que incluyó 1681 pacientes, 976 de ellos sin tratamiento previo con aTNF, 298 usuarios previos (discontinuación al menos dos menes antes del inicio del ensayo) de aTNF y 407 usuarios recientes (discontinuados en los recientes dos meses).

La proporción de pacientes de sexo femenino fue del 81%, la edad media de 54 años (con una DE bastante homogénea entre los tres grupos), un tiempo de enfermedad de 9.6 años y un DAS28 de 6.0 DE 1.2 indicativo de importante actividad de la enfermedad. El 49% de los pacientes enrolados se encontraba en tratamiento con corticoides. Curiosamente no se indica la proporción de pacientes con FR positivo o con aCCP positivo. El número de articulaciones tumefactas al momento de la inclusión fue de 12.8 DE 9.2.

Atendiendo exclusivamente al perfil de los pacientes podemos comentar que se trata de un perfil de alta actividad. 

En cuanto a los tratamientos a los que los pacientes estaban sometidos podemos destacar que la dosis media de MTX de los pacientes que lo estaban recibiendo fue de 17.5 mg/sem, SSZ de 1.9g/d, LEF de 18.4mg/d. La proporción de pacientes que se encontraban recibiendo corticoides fue de 49%. Siendo de 56.4% en los que habían utilizado aTNF previamente y 48.2% en los que habían utilizado recientemente aTNF. La dosis media de corticoides fue de 7.2mg/d.

Los pacientes recibieron una dosis de 8mg/Kg de TZM cada 4 semanas durante 24 semanas. Se mantuvo el tratamiento con FAMEs salvo que no fuese bien tolerado.

Un total de 12.8% de pacientes discontinuaron TZM de forma precoz. 5.1% por acontecimientos adversos (AE). Se reportaron cuatro muertes: Sepsis estreptocócica, parada cardiaca (2) y disección aórtica. un caso de sepsis y un arresto cardiaco fueron considerados como posiblemente relacionados con el tratamiento con TZM. 

La proporción más baja de AE ocurrió en los paciente que no habían recibido previamente aTNF: 74.4 AE por cada 100 pacientes año contra 82.6 en el caso de pacientes que habían recibido aTNF recientemente. 

Los autores destacan que se reportaron 148 eventos adversos graves, representando eso el 7.8% de todos los AE y anotan que el 56.1% fueron considerados no relacionados con el tratamiento con TZM.

En cuanto a la eficacia medida en términos ACR20/50/70/90 tenemos que fue de 66.9%, 46.6%, 26.4% y 8.7% respectivamente a las 24 semanas. En todos las medidas ACR fueron superiores en pacientes que no habían recibido aTNF frente a aquellos que ya habían estado previamente expuestos.

El objetivo principal de este trabajo ha sido el de demostrar la seguridad del uso de TZM en pacientes con AR. La respuesta ACR que nos demuestran sus cifras son comparables a resultados obtenidos con aTNF. Los autores incorporan en el ánalisis la comparación de resultados entre quienes han recibido recientemente, antiguamente y quienes no han recibido aTNF encontrando que el beneficio en términos de seguridad y respuesta ACR es mayor en quienes recbireron TZM como primer biológico. Como conclusión fundamental establecen, como respuesta a su objetivo fundamental, que el TZM es un fármaco tan seguro como los aTNF.

Bykerk VP, Ostör AJK, Alvaro-Gracia J, Pavelka K, Ivorra JAR, Graninger W, et al. Tocilizumab in patients with active rheumatoid arthritis and inadequate responses to DMARDs and/or TNF inhibitors: a large, open-label study close to clinical practice. Ann. Rheum. Dis. diciembre de 2012;71(12):1950-4.