Afrontando un pie hinchado en urgencias.

El aumento de volumen asimétrico del pie no es un motivo de consulta infrecuente en la práctica diaria de las urgencias. Casi sin excepción este signo se ve acompañado de dolor y limitación funcional, motivo final por el que el paciente se presenta en urgencias. Otra característica habitual en estos cuadros es la aparición reciente, en periodos inferiores a una semana y más frecuentemente de 24 a 48 horas.

El diagnóstico diferencial de este cuadro clínico incluye varias posibilidades. El desafío es mayor cuando reconocemos que algunas de estas posibilidades requiere ingreso hospitalario, anticoagulación crónica o manejo quirúrgico mientras que otras -la mayoría- pueden tratarse domiciliariamente.

Aumento de volumen asimétrico del pie.

Trombosis arterial. La obstrucción del flujo de oxígeno y la consecuente isquemia se asocia inicialmente a palidez, frialdad y dolor intenso. En etapas intermedias de la evolución (horas) los productos de degradación generan una escalada inflamatoria local que se traduce en aumento de volumen, eritema y dolor al contacto o incluso al reposo. La sospecha clínica es relativamente fácil de hacer y no representa mayor desafío diagnóstico debido a lo aparatoso del cuadro y con la frialdad dital, la ausencia de pulso pedio y la ralentización del llenado capilar. Desde el punto de vista analítico, puede observarse una elevación de la LDH rápidamente con relativamente escasa modificación de los reactantes de fase aguda. La cifra de CK también se puede incrementar a corto plazo.

Trombosis venosa. La obstrucción venosa distal del miembro inferior es muy infrecuente y sus manifestaciones clínicas son incluso más raras debido a que el drenaje no es dependiente de una única exclusiva vía de retorno. Una trombosis venosa que justifique el edema del pie se suele asociar a clínica más proximal. Un pie edematoso como consecuencia de una trombosis venosa cursa con dolor dependiente de la distensión de partes blandas. Esta distensión puede incluso comportarse como un síndrome compartimental, no obstante el dolor no es dependiente de la compresión articular, la carga y en general los rangos articulares no suelen estar comprometidos.

Celulitis. El compromiso infeccioso de partes blandas se suele asociar a signos inflamatorios típicos. Aunque está mucho menos expuesta, la región dorsal del pie se afecta mucho más que la región plantar. El antecedente traumático con apertura tegumentaria en los dedos de los pies suele estar presente. La celulitis del pie se comporta como cualquier infección de piel con la peculiaridad de que los tendones extensores pueden afectarse fácilmente por contigüidad. La decisión más importante en este cuadro radica en la vía de administración de la terapia antibiótica. La naturalaza microbiológica de la infección no está al acceso del clínico en urgencias por lo que dicho criterio no se tiene en cuenta salvo que exista una documentación bacteriológica previa. La extensión de la superficie afectada tampoco suele ser criterio de ingreso en tanto que el pie no constituye, incluso en su total compromiso, un porcentaje superior al 5% de toda la superficie corporal. Como en otros procesos infecciosos, el criterio de mayor peso es el grado de afectación sistémica. La presencia de abscesos debe ser valorada y tratada quirúrgicamente. El compromiso de las vainas tendinosas es criterio de manejo intrahospitalario para la administración de tratamiento intravenoso o incluso para su debridación quirúrgica cuando la respuesta terapéutica no es evidente en las primeras 72 horas.

Artritis. En el tobillo y el antepié se incluyen varias articulaciones con cápsulas individuales. Todas ellas son susceptibles de ser sustrato de un proceso inflamatorio de cualquier índole: autoinmune, microcristalino o infeccioso. Desde el punto de vista exclusivamente semiológico, las artritis se caracterizan por dolor a la compresión de las superficies articulares. Esta respuesta es la única que se distingue del resto de diagnósticos diferenciales dado que la afectación de partes blandas o incluso del aparato tendinoso reacciona dolorosamente a los recorridos articulares pasivos y activos. La carga sobre el pie es dolorosa en la artritis pero puede no serlo, por ejemplo, en una celulitis del dorso del pie. Es infrecuente que se afecten más de 3 articulaciones del pie y por lo tanto el edema del conjunto del pie es un hallazgo poco frecuente en este tipo de artritis. Otra consideración importante es que los tipos de artritis no son mutuamente excluyentes. Aunque los estudios epidemiológicos son escasos, la coexistencia de artritis infecciosa en pacientes con brotes de gota alcanza el 10% en pacientes con artritis de rodilla y ronda el 5% en articulaciones del pie.

Desde el punto de vista analítico, ya hay trabajos que respaldan el uso de la determinación de procalcitonina en la valoración de pacientes con artritis en el pie con el propósito de excluir una etiología infecciosa. Los puntos de corte aún son motivo de estudio.

Tenosinovitis. La primera consideración a realizar en relación a la afectación tendinosa del pie es que los tendones extensores del tarso y de los dedos del pie no tienen vaina sinovial sino hasta el tercio proximal del pie. Esto es relevante al momento de valorar topográficamente un edema del pie. La extensión del edema desde el tobillo hacia los dedos hace más probable una tenosinovitis que la extensión desde los dedos hacia el tobillo. Las tenosinovitis mecánicas, secundarias a efusión sinovial local siguen trayectos dependientes del recorrido del tendón correspondiente y comprometen la movilidad del pie de forma regional. Del mismo modo, el aumento de volumen se puede localizar regionalmente. Por otro lado, las tenosinotivis infecciosas suelen ser secundarias a contaminación procedente de tejidos adyacentes. En estos casos se comprometen varios tendones simultáneamente presentando una semiología fácilmente distinguible de la artritis y de los cuadros vasculares.

• Hernández-Díaz C, Saavedra MÁ, Navarro-Zarza JE, Canoso JJ, Villaseñor-Ovies P, Vargas A, et al. Clinical anatomy of the ankle and foot. Reumatol Clin. diciembre de 2012;8 Suppl 2:46-52.
• Bristow IR, Spruce MC. Fungal foot infection, cellulitis and diabetes: a review. Diabet. Med. mayo de 2009;26(5):548-51
• Hernandez P, Hernandez W, Hernandez A. Clinical aspects of bursae and tendon sheaths of the foot. Journal of the American Podiatric Medical Association. 1991;81:366 -372. 
• Anakwenze OA, Milby AH, Gans I, Stern JJ, Levin LS, Wapner KL. Foot and ankle infections: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. noviembre de 2012;20(11):684-93.