Abordaje del dolor en la cara anterior del tobillo

Para la valoración el dolor en la cara anterior del tobillo hay que tener en cuenta que existen cinco estructurar capaces de producir una sensación algésica a este nivel y que todas ellas se encuentran en un relativo pequeño volumen: Articulación tibio-astragalina, astrágalo-escafoidea (o astrágalo-navicular), tendón tibial anterior (TTA), tendón extensor del primer dedo (TEPD) y el tendón extensor común de los dedos (TECD). Vamos a abordar la semiología de la inflamación de estas estructuras para poder establecer un correcto diagnóstico diferencial. Por su potencial capacidad de generar duda clínica, la infección de partes blandas y piel deben ser tenidas en cuenta en este apartado aunque estrictamente no forman parte del diagnóstico diferencial de la patología musculoesquelética atraumática del pie.

Tendones y músculos de la región anterior del pie. Obtenido y modificado desde http://correrdefinitivamentenoesdecobardes.blogspot.com.es/2011/10/relacionando-la-biomecanica-de-carrera.html

Conviene comentar además que las fracturas por estrés podrían constituir un diagnóstico diferencial adicional en el dolor anterior del tobillo sin embargo, no es infrecuente que las fisuras o trazos de fractura se den en esta sección del pie sino a nivel de los metatarsianos.

La tabla 1 resume los aspectos semiológicos más relevantes de la exploración anamnésica y física de la artritis, tendinitis y tenosinovitis que nos servirán de guía para abordar el reconocimiento de esta parte del pie, aunque es aplicable a cualquier otro nivel del aparato locomotor.

En general la artritis genera dolor cuando la articulación se somete a compresión por fuerzas externas debido a la tensión a la que se expone la cápsula articular y los nociceptores de la superficie articular. Los tendones inflamados generan dolor cuando son extendidos pasivamente o cuando ejercen tensión activa. Los tendones con vaina tendinosa y efusión en su interior además generan dolor cuando se les comprime externamente. El dolor generado a partir de los nociceptores cutáneos depende escasamente de los movimientos del pie y fundamentalmente de la compresión extrínseca.

Tabla 1. Reparos exploratorios durante la valoración de la cara anterior del tobillo.

Artritis de Tobillo

Articulación Tibio-astragalina, vista longitudinal
a la altura del tendón extensor del primer dedo en
modo Doppler Color sobre el recorrido de la arteria pedia.

Articulación Tibio-astragalina patológica a la altura del tendón extensor del primer dedo en la que se aprecia efusión sinovial (ES) y algunos mamelonamientos de proliferación sinovial.

Articulación Tibio-astragalina patológica
a la altura del tendón extensor común de los dedos
en la que se aprecia gran hipertrofia sinovial (HS) y
efusión sinovial (ES).

Articulación Tibio-astragalina, vista longitudinal
a la altura del tendón extensor común de los dedos.

Articulación Tibio-astragalina, vista longitudinal
a la altura del tendón tibial anterior.

Las dos articulaciones más grandes del pie cumplen la misma función aunque sus arcos de movimiento son complementarios y no superponibles. Por otro lado, fisiológicamente la cápsula articular es compartida por lo que una artritis tibio-astragalina difícilmente se presenta sin compromiso de la astrágalo-navicular. No obstante ello, en situaciones precoces se puede identificar ecográficamente la artritis en una sola de las dos articulaciones. La importancia de distinguir entre ambas artritis es baja y únicamente relacionada con motivos epidemiológicos. La artritis de origen microcristalino se instala por igual en ambas articulaciones. La artritis post sobre carga articular es más frecuente en la articulación tibio-astragalina tras la bipedestación prolongada mientras que la astrágalo-navicular se afecta con mayor frecuencia tras la realización de marchas prolongadas y cuesta arriba.

Tendinitis y tenosinovitis del dorso del pie

Es conveniente tener presente que los tendones del dorso del pie presentan una vaina tendinosa que les envuelve hasta que su recorrido alcanza la altura de la articulación astrágalo-navicular. A partir de este punto, se les considera anatómicamente tendones sin vaina. Este reparo es importante de cara al diagnóstico de las tenosinovitis del dorso del pie.

El tendón más medial es el TTA y es a su vez el tendón más importante de la extensión del pie. Se puede ver afectado tras la realización de extensiones repetidas y moduladas del pie (ejercer presión controlada sobre el acelerador del coche, andar sobre suelo irregular, etc). Es característica la irradiación del dolor hacia regiones distales de la cara anterior de la pierna.

El siguiente tendón, ubicado a la mitad del dorso del pie es el TEPD. Es infrecuente la afectación de este tendón de forma aislada. Su semiología es relativamente sencilla de interpretar ya que afecta exclusivamente la flexión plantar del primer dedo.

El tendón más lateral del aparato extensor del dorso del pie es el TECD. Este es un tendón aplanado que se divide en cuatro ramas para cada uno de los dedos del 2º al 5º. La vaina tendinosa se extiende un centímetro distal a la división por lo que se puede observar la efusión peritendinosa en el examen ecográfico sin denotar ello una alteración patológica. El TECD es el tendón que se expone más a la fricción generada por cualquier proceso exofítico de las articulaciones astrágalo-navicular y las cuñas. Las tendinosis mecánicas del TECD son frecuentes entre deportistas fondistas. El TECD es el tendón más importante en el mantenimiento de la estabilidad del pie al apoyarlo sobre la punta de los dedos es por ello que es común su afectación en lesiones de baile.

La tendinitis de cualquiera de estos tendones se puede establecer clínicamente y distinguirlas de las artritis (Tabla 2). Las tenosinovitis de un tendón rara vez no compromete a los demás por contigüidad. La comprobación diagnóstica por medio de pruebas de imágen como la RMN o la ecografía son decisivas sin embargo una detenida aproximación semiológica es suficiente para iniciar el tratamiento.

Tabla 2. Reparos exploratorios en la valoración de la artritis y tendinitis de la cara anterior del tobillo.

Opciones de Tratamiento

El manejo de las artritis depende fundamentalmente de la etiología. Las enfermedades reumáticas inflamatorias pueden cursar con brotes articulares en el pie. De acuerdo con el tratamiento de base, se pueden indicar ciclos cortos de corticoides. En las artritis de inicio reciente y sin antecedentes de enfermedades sistémicas, el manejo con AINEs puede ser suficiente. En todos los casos, la descarga y el reposo relativo por corto tiempo están indicados de forma coadyuvante. Junto con estas medidas se recomienda el frio local seco. El uso de anti inflamatorios transdérmicos tienen respuestas variables y su uso, de momento, no está extendido. La infiltración de corticoides y anestésicos es una alternativa en pacientes con dolores de gran intensidad, necesidad de mejoría rápida o intolerancia o contra indicación para las terapias antes señaladas.

En este punto es conveniente tener presente que las artritis infecciosas son la urgencia reumatológica urgente por excelencia y su diagnóstico merece un reparo anamnésico y exploratorio aparte. También hay que subrayar que ante su sospecha la realización de una artrocentesis es mandatoria. En el caso del pie hay que tener presente a la guía ecográfica como alternativa para potenciar el rendimiento diagnóstico del procedimiento.

En el manejo de las tendinosis y tenosinovitis del aparato extensor del pie se incluye el uso de AINEs orales o tópicos. El reposo sin embargo es parte fundamental del tratamiento por lo que el uso de muletas puede ser requerido en una importante proporción de pacientes, especialmente aquellos que no van a interrumpir su actividad laboral.

No se requiere una valoración especializada para un primer episodio de tendinitis o artritis del tobillo en términos generales. Hay que prestar atención a los antecedentes de artritis histórica previa de etiología no conocida especialmente en pacientes jóvenes ya que puede tratarse de una manifestación articular de otras enfermedades reumatológicas sistémicas.

Referencias

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