El dolor en
la parte posterior del pie es una consulta frecuente en el entorno de la
consulta pero también es frecuente en la urgencia. En estas circunstancias es
habitual la instalación reciente, la falta de episodios previos y una
intensidad de dolor que condiciona la correcta deambulación.
Entesitis Aquílea
La entesitis
aquilea es una tendinopatía frecuente en pacientes de la tercera edad,
deportistas. Se ha relacionado con el uso de quinolonas aunque la frecuencia de
aparición con las de reciente introducción no ha sido estudiada.
Se presenta
como un dolor en punta de dedo a nivel de la región retrotalar habitualmente en
el punto de entesis más distal del tendón de Aquiles en el calcáneo. No es
frecuente la presencia de tumefacción a dicho nivel sin embargo su presencia
denota un grado de afectación importante e incluso puede indicar la pérdida de
continuidad de la propia entesis, al menos parcialmente.
Desde el
punto de vista clínico la entesitis aquílea se presenta de forma aguda, se
instala en pocas horas y se manifiesta como un dolor estrictamente mecánico. El
paciente puede recordar haber realizado una dorsiflexión extrema
accidental o haber realizado esfuerzos de flexión plantar contra resistencia. No
es infrecuente que estos procesos sean responsables de la aparición de clínica
compatible con la fascitis plantar.
Dependiendo
del tiempo de evolución, los pacientes pueden experimentar dolor a nivel de la
región gemelar ipsilateral dependiente de su contracción. De forma
compensatoria los tendones tibiales anterior y posterior ejercen una
contracción sostenida para evitar las posturas álgicas con cual los pacientes
pueden experimentar dolor retromaleolar interno o incluso en la cara anterior
de la pierna como consecuencia de una instalación prolongada del cuadro.
Característicamente,
la exploración física demuestra la presencia de dolor a la presión en la
entesis del tendón aquíleo en el calcáneo. La presencia de un escalón en la
extensión del tendón sugiere la rotura parcial. En casos de rotura parcial la
tumefacción es muy importante y se acompaña de signos inflamatorios regionales
ominosos.
El
tratamiento de la entesitis aquílea depende de su origen. En el caso de las
entesitis mecánicas el manejo requiere el uso de AINEs a dosis plenas por
periodos de tiempo que pueden llegar a las dos semanas. La descarga del pie es
mandatoria y la utilización de férulas inmovilizadoras contribuyen en el
proceso desinflamatorio en tanto que reducen las fuerzas de tensión sobre la
entesis. La elección de estos manejos debe estar sujeta al perfil particular de
cada paciente, prestando atención a los riesgos de inmovilización prolongada o
del uso de AINES por periodos largos. Una alternativa válida para el manejo
local de la entesitis aquilea es la infiltración de corticoides. Esta técnica
requiere entrenamiento específico ya que debe eivtarse el abordaje con aguja
del propio tendón. El depósito del tratamiento debe hacerse a nivel del
peritenon. No es desaconsejable que este tipo de procedimientos se realicen con
la ayuda de la guía ecográfica.
En el caso
de las entesitis aquíleas secundarias a procesos inflamatorios sistémicos,
además del tratamiento local es fundamental la derivación a la consulta
especializada. Es habitual que el tratamiento sistémico reduzca la frecuencia e
intensidad de las entesitis.
Merece
especial atención las entesitis relacionadas con el uso de quinolonas. Aunque
son más conocidas las lesiones tendinosas aquíleas, la entesitis aquílea en
sujetos usuarios de quinolonas han sido reportadas en la literatura. Son más
frecuentes en pacientes mayores de 65 años con sobrepeso y con mal
acondicionamiento físico. Una población especialmente en riesgo es la de
pacientes con EPOC por lo que es recomendable sugerir a estos pacientes la
pérdida de peso y en la medida de lo posible evitar la realización de esfuerzos
físicos que expongan al tendón de aquiles a tensiones intensas.
Fascitis Plantar
La fascitis
plantar es un problema relativamente más frecuente que la entesitis aquílea. Es
probablemente el motivo de consulta por dolor plantar más frecuente.
La fascia
plantar suele ser sintomática en su entesis proximal a nivel del calcáneo. Si
bien existen condicionantes que hacen más probable su aparición, la presencia
de espolones calcáneos no son requeridos para establecer el diagnóstico y por
otro lado, su inexistencia no lo descarta. El arco plantar descendido es un
factor asociado reconocido sin embargo tampoco es parte necesaria del cuadro
para establecer el diagnóstico.
El dolor
plantar se manifiesta durante la extensión pasiva o activa de la planta del pie
aliviándose durante el reposo. Es característico el dolor más intenso durante
los primeros esfuerzos de tensión del día o después del reposo y el alivio
parcial tras un periodo de extensión repetitivo.
La
presentación asimétrica de la fascitis plantar es la más habitual. Suelen
existir mecanismos mecánicos que justifican que un pie presente fascitis
plantar de forma más frecuente que el otro o incluso que se presente
exclusivamente en el mismo pie. Cuando no existe una enfermedad sistémica
inflamatoria de base detrás de este diagnóstico, el manejo a largo plazo de las
fascitis plantares suele requerir modificaciones del apoyo plantar que se puede
conseguir con el uso de plantillas que eleven el arco plantar.
La
exploración clínica establece el diagnóstico. La demostración de dolor a la
extensión de la planta del pie en cualquier punto de la entesis calcánea y su
correspondiente dolor a la presión en punta de dedo es suficiente para hacer el
diagnóstico. Pocas patologías pueden competir en el diagnóstico diferencial: La
presencia de infecciones subcutáneas, cuerpos extraños o lesiones tegumentarias
traumáticas. Todas ellas son relativamente fáciles de descartar con la
anamnésis.
La fascitis
plantar no requiere para su diagnóstico de pruebas radiológicas. El uso de la
ecografía es exclusivamente con fines de localización o como punto de
comparación para evaluaciones posteriores.
El
tratamiento de la fascitis plantar, como hemos adelantado es fundamentalmente
ortopédico a largo plazo. Ante el evento agudo se recomienda el uso de AINEs.
Existe evidencia a favor del uso de naproxeno y diclofenaco con mejores
resultados que otros tratamientos orales.
La
rehabilitación puede ser utilizada de forma coadyuvante o incluso ser el
tratamiento fundamental en pacientes en los que no se pueden utilizar AINES.
Técnicas como la termoterapia, fisioterapia y magnetoterapia han sido
utilizadas extensamente con resultados favorables a largo y mediano plazo.
En el
entorno de urgencias, el uso de infiltraciones puede ser una alternativa
aceptable para el control sintomático y rápido del cuadro. El abordaje con
infiltraciones locales de corticoides requiere entrenamiento en los accesos
laterales. Aunque no es imprescindible, una valoración ecográfica puede servir
para guiar la introducción del tratamiento en la región más afectada. El
objetivo de la infiltración no es la fascia sino sus alrededores a nivel del
foco inflamatorio. Se ha demostrado que la infiltración en abanico es superior
a la infiltración monolocular en términos de duración del efecto, retorno a la
actividad habitual y control del dolor.
Es
conveniente destacar que en ambos procesos, no se requiere una valoración radiológica
para establecer el diagnóstico. Los reparos semiológicos son suficientes para
fundar el juicio clínico e iniciar el tratamiento.
La presencia
de dolor de características inflamatorias, su presentación en gente joven
(especialmente varones) o su recurrencia alternante son detalles a considerar a
la hora de decidir una derivación a la consulta especializada de Reumatología
con miras a la identificación de procesos subyacentes inflamatorios sistémicos.
Referencias
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