Dolor maleolar: Las tendinitis de los Flexores.

El dolor perimaleolar no relacionado con traumatismos directos se puede resumir en dos grandes sindromes: La compresión del nervio tibial posterior y las tendinitis de los tendones flexores submaleolares.

Síndrome del túnel tarsiano (STT)

Este cuadro ha sido ampliamente abordado en una entrada previa con un caso clínico ilustrativo. Conviene destacar que el STT es un cuadro que se puede presentar historicamente en más del 30% de pacientes mayores de 65 años con dolor maleolar.

La sospecha clínica es fácilmente establecida con el relato anamnésico y aunque su confirmación requiere un electromiograma, el manejo se puede iniciar una vez demostrada la maniobra de tinnel pedia positiva.

En urgencias, una vez establecido el diagnóstico se puede iniciar tratamiento con AINEs. La terapia con infiltraciones es válida para pacientes que no pueden recibir AINEs o en quienes dicho tratamiento ha sido ineficaz.

Dolor maleolar interno

Corte transversal del retináculo de los peroneos en modo B. Sonda lineal de 12MHz.

El diagnóstico diferencial del dolor a nivel del maleolo interno incluye la patología del tendón tibial posterior, del flexor largo de los dedos y del flexor largo del primer dedo. Adicionalmente, el pasaje del nervio tibial posterior por debajo del maleolo tibial y su potencial compresión por cualquiera de las estructuras incluidas en su correspondiente retináculo hace que el STT sea considerando parte de estas posibilidades diagnósticas. En líneas generales los dolores tendinosos maleolares internos son locales e irradian proximalmente hacia la cara medial y posterior del tercio inferior de la pierna mientras que el dolor del STT irradia hacia la planta de los pies.

Vista esquemática de la cara interna del pie derecho.

Una vez hecha esta discrminación inicial hay que proceder a establecer el diagnóstico de las tendinitis submaleolares internas. Los tres tendones submaleolares internos cumplen una función flexora. El tibial posterior es un flexor del tarso, mientras que los dos restantes son responsables de la flexión del primer y resto de dedos, respectivamente. La valoración a la presión no es muy rentable en tanto que los tres tendones comparten el mismo retináculo y se encuentran muy próximos, no obstante tienen vainas separadas por lo que la exploración ecográfica es decisiva para el diagnóstico. Por otra parte, la demostración de dolor a la presión submaleolar permite atribuir a estos tendones los resultados del resto de maniobras específicas. Con diferencia, la tendinitis del tibial posterior es más frecuente que la del resto de tendones flexores del pie debido a que es este el principal tendón flexor. Una forma rápida de explorarlo es pedir al paciente que realice una flexión del tarso mientras el examinador inmoviliza los dedos de los pies. El dolor durante esta maniobra hace muy probable el diagnóstico. Del mismo modo, para la exploración de los tendones flexores del primer dedo y común de los dedos se pide al paciente que realice una flexión contra resistencia de los dedos de los pies mientras se fija el tarso, por ejemplo, apoyándolo sobre una almohadilla a nivel del arco plantar y manteniendo la bipedestación.

El manejo de las tendinitis de los flexores submaleolares internos incluye el reposo en descarga, el uso de AINEs y el manejo con infiltraciones en casos refractarios. Los tratamientos ortopédicos son especialmente eficaces en dolores crónicos con agudizaciones intermitentes cuando existe evidencia de hiperpronación del pie.

Dolor maleolar externo

Corte transversal de la región submaleolar interna en Modo B, sonda lineal de 12MHz.

A nivel de la región submaleolar externa existen dos estructuras tendinosas que comparten una misma vaina tendinosa y que a su paso por debajo del maleolo comparten también el mismo retináculo. Se trata de los tendones peroneos largo y corto. Ambos tendones tienen función flexora. El peroneo corto se inserta en la base del quinto metatarsiano mientras que el peroneo largo en el primero. 

El cuadro clínico característico de la tendinitis de estos tendones es la de un de características mecánicas en la cara lateral del tercio medio y distal de la pierna irradiado a la cara lateral del pie o por la planta describiendo un trayecto que recorre diagonalmente el arco plantar hasta el borde interno y anterior del mismo.

Vista esquemática de la cara externa del pie derecho.
(Imagen obtenida de http://www.rubenas.com/running/otra-vez-lesionado/)

La presión sobre la región inframaleolar externa genera dolor y la irradiación suele ser ascendente. Las maniobras de estiramiento de los tendones peroneos en base a la flexión pasiva dorsal del pie deben general dolor para reafirmar el diagnóstico clínico.

El tratamiento de las tendinitis de los peroneos se basa en el uso de AINEs, reposo y como en los casos anteriores, infiltraciones locales de corticoides. El tratamiento ortopédico de estas lesiones debe realizarse con plantillas que eviten la hipersupinación en aquellos pacientes que la presenten.

Bibliografía

Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician. 15 de octubre de 2011;84(8):909-16.

Demondion X, Canella C, Moraux A, Cohen M, Bry R, Cotten A. Retinacular disorders of the ankle and foot. Semin Musculoskelet Radiol. septiembre de 2010;14(3):281-91.

Choudhary S, McNally E. Review of common and unusual causes of lateral ankle pain. Skeletal Radiol. noviembre de 2011;40(11):1399-413.

Gould JS. Tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Clin. junio de 2011;16(2):275-86.

Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ, Adedapo AO. Tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle Surg. septiembre de 2012;18(3):149-52.

Simpson MR, Howard TM. Tendinopathies of the foot and ankle. Am Fam Physician. 15 de noviembre de 2009;80(10):1107-14.

 Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 1: peroneal tendon disorders. Am J Sports Med. marzo de 2009;37(3):614-25.