miércoles, 25 de abril de 2012

Imágenes y revisión: Bursitis rotuliana.

Tipica presentación clínica de bursitis prerotuliana.
El dolor de rodilla concentra una significativa proporción de consultas en los servicios de urgencias. Dos condiciones son aquellas que deben preocupar al clínico: la monoartritis y la bursitis prerotuliana (BP).

La exploración clínica debe ser suficiente para valorar y ser capaces de distinguir entre ambas condiciones.
Una vez establecido el diagnóstico de bursitis prerotuliana, el siguiente paso es decidir si debemos realizar una bursocentesis o no y llegado a ese punto surgen ciertas dudas:

Posibilidad de infección: La causa más frecuente de BP no es la infecciosa. Sin embargo las BP mecánicas son mayoritariamente subsitomáticas y muy pocas veces son motivos de consulta en urgencias. El problema surge cuando un proceso infeccioso de partes blandas se ubica por delante del área de la bursa y el tendón rotuliano. Un error clínico será seguido de una punción transdérmica que inoculará gérmenes en la bursa.

Anticoagulación: Uno de los factores que condiciona la centesis de la bursa es que el paciente esté sometido a un tratamiento anticoagulante. Al respecto hay múltiples opiniones. Afortunadamente la bursa prerotuliana es una estructura especialmente suceptible a la aplicación externa de presiones por lo que salvo cifras extremas de INR, no debería diferirse una punción.

Técnica: La bursocentesis en general debe realizarse por medio de una punción cuyo eje no apunte a la articulación sino lo más tangente a ésta. En la medida de lo posible, el uso de la guía ecográfica minimizará la necesidad de punciones repetidas.

Debemos añadir que la BP puede ser manifestación de un proceso mecánico o infeccioso primario de otras estructuras de la rodilla. Se ha descrito por separado fracturas de rótula enmascaradas por una aparatosa clínica de BP así como osteomielitis patelares que se manifestaron primero como BP. En ambas situaciones la BP puede condicionar un retraso del diagnóstico subyacente.

Como hemos señalado en entradas previas a este blog. La sospecha de artritis séptica es una indicación mayor para realizar una artrocentesis. En el caso de la BP, existen pocas situaciones en las que la exploración clínica sea insuficiente para elaborar un correcto diagnóstico, sin embargo ante la duda, la técnica de elección es la ecografía musculoesquelética.

Con la ayuda de la ecografía musculoesquelética, el clínico tiene la posibilidad de diagnosticar eficientemente la BP, distinguiéndola de otras causas de tumefacción anterior de la rodilla, minimizar los riesgos de sangrado al reducir la necesidad de múltiples punciones y facilitar la obtención de contenido líquido en casos de derrames tabicados.

Una vez establecido el diagnóstico de BP, la indicación de punción y drenaje depende de la presencia de sintomatología sistémica que se traduzca en la sospecha de contenido infeccioso aunque el propio drenaje por si solo es terapéutico incluso en casos de BP mecánicas.

A continuación, exponemos imágenes del estudio ecográfico de un paciente con una bursitis rotuliana.


Foto 1. Estudio longitudinal de la región infrarotuliana bajo el Power Doppler. La imagen corresponde al estudio del paciente de la foto clínica.

Foto 2. Estudio longitudinal en escala de grises modo Logic View desde la región prerotuliana hasta la tuberosidad anterior de la tibia. La imagen corresponde al paciente de la foto clínica.

El tratamiento de las bursitis pasa por filiar correctamente su naturaleza. En el caso de las BP mecánicas, el uso de AINEs, semicompresión y la propia evacuación pueden ser resolutivas en un único abordaje. En el caso de las bursitis infecciosas el manejo debe hacerse con antibióticos respetando los lineamientos sugeridos para el manejo de la ASAN (Artritis Séptica de Articulaciones Nativas) con la particularidad de que el ingreso hospitalario será muy poco probable salvo que el paciente curse con gran compromiso sistémico. Recordemos que no disponemos de guías de manejo de BP en nuestro medio. Mención distinguida merecen las BP adquiridas en el medio hospitalario, cuyo manejo debe realizarse como el que se recomienda para una ASAN tipo IV.
La limpieza quirúrgica, especialmente indicada en procesos recurrentes o en infecciones que no responden al manejo convencional se puede hacer a "cielo abierto" o de forma endoscópica. Esta última técnica pretende minimizar la invasividad, el tiempo de estancia hospitalaria y la necesidad de rehabilitación posterior.

Referencias
  1. Choi H-R. Patellar osteomyelitis presenting as prepatellar bursitis. Knee. 2007 ago;14(4):333–5.
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  4. Huang Y-C, Yeh W-L. Endoscopic treatment of prepatellar bursitis. Int Orthop. 2011 mar;35(3):355–8.
  5. Perez C, Huttner A, Assal M, Bernard L, Lew D, Hoffmeyer P, et al. Infectious olecranon and patellar bursitis: short-course adjuvant antibiotic therapy is not a risk factor for recurrence in adult hospitalized patients. J. Antimicrob. Chemother. 2010 may;65(5):1008–14.
  6. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Walker D, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 ago;45(8):1039–41.


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