La neoformación ósea a nivel de esqueleto axial y las entesis es uno los rasgos distintivos de las espondiloartritis axiales, y más específicamente de la Espondilitis Anquilosante (EA). Hasta la fecha el método estándar para evaluar la neoformación ósea es la radiología convencional, la cual se ha sistematizado a través de scores como el mSASSS o el BASRI. Sin embargo, la utilización de esta técnica presenta serias limitaciones para la práctica clínica habitual, ya que la formación de sindesmofitos y la progresión radiológica son procesos lentos, y para valorar cambios en las radiografías simples de columna se requiere un período de al menos 2 años. Es por esto que la radiología simple muchas veces no es útil para tomar decisiones terapéuticas inmediatas. La tomografía axial computarizada puede valorar mejor dichos cambios, sin embargo implica una radiación considerablemente mayor, lo que la hace una técnica inadecuada para el seguimiento de estos pacientes.
La resonancia magnética (RM) ha emergido en los últimos años como una herramienta enormemente útil en la valoración de la actividad inflamatoria en el esqueleto axial, tanto en sacroilíacas como en los cuerpos vertebrales, que se traduce fundamentalmente como edema óseo/osteitis. Este hallazgo es el que se encuentra mejor identificado, tiene una adecuada correlación con la clínica, y puede aparecer muy tempranamente en la evolución de la enfermedad, mucho antes de que los cambios radiológicos sean evidentes, por lo que es recogido como uno de los criterios de clasificación de espondiloartritis axial por la Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Sin embargo, la RM tiene limitaciones para valorar lesiones estructurales (erosiones, esclerosis, sindesmofitos, anquílosis), siendo en este aspecto superior la radiología, y algunos estudios han demostrado que no siempre existe una correlación entre la aparición de edema óseo en un punto y el posterior desarrollo de neoformación ósea. Lo habitual es observar que en una zona de edema óseo extenso en sacroilíacas o en un punto de espondilitis anterior o posterior (signo de Romanus por RM) se desarrolle posteriormente esclerosis y consecuentemente anquílosis o sindesmofitos, con un odds ratio (OR) de 3,3-4,6. Sin embargo, en los mismos estudios se ha evidenciado que los sindesmofitos se desarrollan aún más en puntos donde aparentemente no había inflamación previa por RM (OR: 5,3). Por tanto, debido a que la correlación entre inflamación y neoformación ósea no es completa, continua la búsqueda por instrumentos más sensibles que permitan valorar más específicamente la neoformación ósea y predecir con mayor seguridad que pacientes progresarán a anquilosis.
Respecto a esto, Bruijnen et al han publicado recientemente un estudio en Arthritis Research & Therapy sobre el uso potencial de la tomografía por emisión de positrones (PET-TAC) en espondiloartritis para diferenciar los sitios de inflamación de los de neoformación ósea, con resultados realmente interesantes. Para ello evaluaron 2 molécular trazadoras que previamente han demostrado ser útiles para el estudio de la inflamación en la artritis reumatoide (AR): la [18F]fluorodesoxiglucosa (FDG), que mide el aumento del metabolismo en la membrana sinovial, y [11C](R)PK11195 que se une a los macrófagos. Adicionalmente estudiaron el [18F]Fluoruro, que es un trazador de actividad osteoblástica, y por tanto de neoformación ósea. Reclutaron 10 pacientes con diagnóstico de EA (cumpliendo criterios de NY modificados) y clasificados según BASDAI en baja (< 4) y alta actividad (= ó > 4), habiendo 5 pacientes en cada grupo. A dichos pacientes se les sometió a PET-TAC de cuerpo completo usando [18F]FDG y [11C](R)PK11195. A dos pacientes adicionales con EA y alta actividad se les realizó además PET-TAC usando [18F]Fluoruro. A todos los pacientes se les realizó también RM y radiografías simples de columna completa y sacroiliacas y fueron comparadas con los hallazgos del PET-TAC.
Los autores no encontraron aumento de la captación de [18F]FDG y [11C](R)PK11195 en los 10 primeros pacientes. Sin embargo, 3 de dichos pacientes tenían edema óseo por RM. En los otros dos pacientes a los que se les realizó PET-TAC con [18F]Fluoruro se detectaron 17 zonas con aumento de captación en columna y sacroilíacas, pero la [18F]FDG sólo captó en 3 de esas lesiones con una intensidad 5 veces más baja comparada con el [18F]Fluoruro, mientras que no hubo captación de [11C](R)PK11195. En dichos 2 pacientes, la RM detectó 9 lesiones y 6 de ellas estaban fuera de las posiciones anatómicas donde había captación de [18F]Fluoruro. Las radiografías convencionales mostraron cambios estructurales en 11 de las 17 lesiones positivas con [18F]Fluoruro.
Cortes coronales de PET-TAC con trazadores [18F]FDG y [18F]Fluoruro, en donde se evidencia zona de hipercaptación con [18F]Fluoruro a nivel dorsal alto (flecha roja solida) sin edema óseo al mismo nivel por RM. Sin embargo, se evidencia zona de edema óseo a nivel dorsal inferior (flecha roja abierta) que no capta en el PET-TAC (reproducido de referencia 2).
En base a dichos hallazgos los investigadores sugieren que las lesiones activas por PET-TAC en EA se correlacionan más con la neoformación ósea que con la inflamación. Si bien es cierto, probablemente el PET-TAC no será una herramienta para el seguimiento habitual de pacientes con EA, si podría ser útil para detectar tempranamente pacientes con alto riesgo de neoformación ósea, pero en donde abre mayores horizontes es en el campo de la investigación, ya que se podría utilizando valorar mejor utlizando esta técnica la eficacia de los tratamientos actuales como los AINEs y los anti-TNF para suprimir la neoformación ósea en períodos de tiempo mucho más breves que con los métodos actuales basados en la radiología convencional. Un aspecto más a resaltar es que se comprueba nuevamente que a pesar de la EA y la AR son enfermedades inflamatorias articulares crónicas de naturaleza autoinmune, las vías subyacentes no son probablemente las mismas y esto explica en parte el por qué de los resultados clínicos divergentes observados: mientras que en la AR es un proceso predominantemente catabólico, el balance en la EA es anabólico.
Referencias:
1. Schett G, Rudwaleit M. Can we stop
progression of ankylosing spondylitis? Best Pract
Res Clin Rheumatol. 2010; 24:363-71.
2. Bruijnen ST, van der Weijden MA, Klein JP, Hoekstra OS, Boellaard R, van
Denderen JC, Dijkmans BA, Voskuyl AE, van der Horst-Bruinsma IE, van
der Laken CJ. Bone formation rather than inflammation reflects Ankylosing Spondylitis activity on PET-CT: a pilot study. Arthritis Res Ther. 2012 Apr 2;14(2):R71 (disponible en: http://arthritis-research.com/content/pdf/ar3792.pdf)
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