Detección de actividad inflamatoria sinovial en AIJ

Tanto en Artritis Reumatoide como en Espondiloartritis, existe evidencia que demuestra que a través de la valoración con ecografía y especialmente con la detección de señal power Doppler se puede detectar actividad inflamatoria articular o entésica subclínica. Esto está siendo actualmente motivo de investigación para determinar el peso que estos hallazgos deben tener al momento de establecer que un paciente se encuentra en remisión o si es que en el seno de esta, existe la antesala de un brote.

En otras enfermedades reumatológicas autoinmunes, estudios como estos son mucho más escasos aunque ya existe evidencia, por ejemplo de que la sinovitis subclínica y la tendinosis es demostrable en personas con diagnóstico ACR de LES que declara ninguna manifestación articular. Desde luego, su repercusión a futuro es todavía materia de exploración prospectiva.

En el caso de la Artirtis Idiopática Juvenil, la definición de inactividad exige el cumplimiento de crtierios tanto clínicos como de laboratorio (conocidos como Criterios de Wallace) sin embargo estos no contemplan la exploración directa de las articulaciones comprometidas, por ejemplo por medio de estudios de RMN o ecografía. El hecho que la suspensión del tratamiento con MTX o terapias biológicas se asocie a una alta tasa de rebrotes de AIJ y la demostrada existencia de sinovitis subclínica en articulaciones clínicamente no afectadas en pacientes con AIJ obliga a plantear que su detección durante periodos de remisión (Criterios de Wallace) pueda considerarse premonitoria de brotes. Al menos, es esa la incógnita que Magni-Manzoni y colaboradores han tenido para desarrollar un interesante trabajo orientado a demostrar si tales hallazgos preceden a un brote en pacientes con AIJ que cumplen criterios de remisión. 

El estudio, publicado en el número de febrero de este año en el Ann Rheum Dis, recluto a 39 pacientes con diagnóstico de AIJ con enfermedad clinicamente inactiva por al menos 3 meses. Todos ellos fueron sometidos a un estudio ecográfico de 52 articulaciones y posteriormente seguidos durante 2 años o hasta que se detectó el primer brote.

La presencia de hiperplasia sinovial fue demostrada en más del 70% de los pacientes, derrame sinovial en más del 65% y señal Doppler en un tercio de los pacientes.

De los 39 pacientes, 15 presentaron un brote de sinovitis en una mediana de 10.6 meses. Estos pacientes totalizaron 45 articulaciones afectadas. De ellas sólo 17 habían presentado anormalidades en el estudio ecográfico. La proporción de hiperplasia sinovial, efusión sinovial y tendosinovitis fue semejante en el grupo de pacientes que brotaron y en el de pacientes que se mantuvieron sin brotes. Contradictoriamente, la detección de señal power Doppler fue más prevalente en los pacientes que se mantuvieron en inactividad comparados con quienes brotaron. 

Los resultados de este estudio son, sin duda, llamativos. Los autores reconocen en la discusión lo inesperado de sus hallazgos. La ausencia de diferencias estadísticamente significativas en la proporción de hiperplasia sinovial y efusión sinovial en los dos grupos de pacientes pueden justificarse por un exceso de sensibilidad de la ecografía en comparación con la exploración clínica (aunque hay que reconocer que la determinación de inactividad clínica fue establecida por reumatólogos expertos en reumatología pediátrica). Más interesante es la justificación que plantean sobre los hallazgos contradictorios del doppler: La detección de señal power Doppler puede ser aceptable en pacientes en edad de crecimiento y no representar más que un proceso absolutamente fisiológico.

Se trata de uno de los primeros estudios relacionados con el valor predictivo de los hallazgos ecográficos en pacientes con AIJ en situación de inactividad clínica. Ya sea debido a la sensibilidad que aportan los equipos más modernos de ecografía o la fisiológica hiperemia relacionada con el crecimiento de pacientes pediátricos o por otras causas aún no completamente comprendidas, los hallazgos ecográficos patológicos no parecen tener capacidad predictiva de brotes. Habrá que esperar a estudios con cohortes más grandes que permitan estratificar categorías ILAR y otras características epidemiológicas para incorporar a la ecografía en la valoración de pacientes en situación de inactividad o para comprender los motivos que descarten su utilidad.

Lecturas relacionadas

• Magni-Manzoni S, Scirè CA, Ravelli A, Klersy C, Rossi S, Muratore V, et al. Ultrasound-detected synovial abnormalities are frequent in clinically inactive juvenile idiopathic arthritis, but do not predict a flare of synovitis. Ann. Rheum. Dis. febrero de 2013;72(2):223-8. 

Criterios de inactividad en AIJ

• Wallace CA, Ruperto N, Giannini E. Preliminary criteria for clinical remission for select categories of juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol. noviembre de 2004;31(11):2290-4.
• Wallace CA, Giannini EH, Huang B, Itert L, Ruperto N. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). julio de 2011;63(7):929-36. 

Existencia de anormalidades ecográficas en AIJ

• Breton S, Jousse-Joulin S, Cangemi C, De Parscau L, Colin D, Bressolette L, et al. Comparison of clinical and ultrasonographic evaluations for peripheral synovitis in juvenile idiopathic arthritis. Semin. Arthritis Rheum. octubre de 2011;41(2):272-8.
• Jousse-Joulin S, Breton S, Cangemi C, Fenoll B, Bressolette L, De Parscau L, et al. Ultrasonography for detecting enthesitis in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). junio de 2011;63(6):849-55. 

Existencia de anormalidades ultrasonográficas en pacientes asintomáticos en enfermedades distintas de la AR y las espondiloartritis

• Yoon HS, Kim KJ, Kim EO, Yoon CH, Kim WU. Ultrasonographic evaluation of asymptomatic hand and wrist joint in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2011;70(Suppl3):310.
• Guillen Astete C, Lois Iglesias A, Blazquez Cañamero M, Boteanu A, Zea Mendoza A, Revenga Martinez M. Asymptomatic lupus arthropathy: Comparison of ultrasonographic findings with healthy people. Ann Rheum Dis. 2012;71(Suppl3):605.