A propósito del reciente caso de Artritis Séptica de codo, planteamos cuatro preguntas que pueden ser motivo de discusión.
¿Las infiltraciones predisponen al desarrollo de Artritis Séptica?
En términos generales, no. El diseño metodológico para
responder a esta pregunta requiere de un gran tamaño muestral y de unos
registros muy completos de casuística de Artritis Séptica (AS). En países del
primer mundo, la incidencia de AS se estima en 2-6 casos por cada 100.000
pacientes por año. Un estudio Islandés basado en registros anuales de AS
identificó que un 0.037% de los casos habían sido precedidos por una infiltración,
mientras que un 0.14% habían sido después de una artroscopia. Curiosamente, el
mismo estudio demostró que el incremento en la frecuencia declarada de
infiltraciones intra-articulares se correlacionó positivamente con el
incremento de AS en dicho país en un periodo de doce años (1990-2002).
No hemos encontrado ningún estudio similar en Europa. Las
series de casos reportan infecciones intra-articulares previas a muy contados
casos de AS. En nuestra experiencia, en una revisión de 9 años, no hemos
identificado ninguna relacionada con infiltraciones aunque sí con
procedimientos podológicos (2 casos) y con unguectomías (1 caso).1
¿El manejo de este tipo de infecciones puede hacerse de
forma ambulatoria?
Categóricamente no. En este caso en particular cabe
distinguir si el cuadro corresponde a una celulitis, una bursitis o una AS. En
el caso de la celulitis, el quebrantamiento del estado general pesa a favor del
ingreso hospitalario mientras que signos de sepsis son decisivos. Las bursitis
infecciosas del codo pueden tratarse eficazmente con tratamiento ambulatorio
tras una centesis evacuadora. La AS siempre requiere tratamiento intravenoso y
el periodo de hospitalización no suele ser inferior a 15 días (aunque
dependiendo de la evolución clínica o de los reactantes de fase aguda, se suele
acortar incluso a una semana).2–4
La cuestión fundamental se encuentra en cómo definir el
alcance de la infección en un caso como el presentado. La exploración
ecográfica si está disponible es decisiva.5 En su defecto un TAC
delimitará apropiadamente sin la infección involucra la cápsula. La radiología
simple sólo demostrará aumento de partes blandas y no suele ser útil en estos
casos.
¿Está indicado el uso de corticoides en Artritis Sépticas?
La lesión fundamental durante el proceso infeccioso de una
articulación se encuentra a nivel de las superficies articulares y
secundariamente a nivel de la hiperplasia sinovial reactiva. El consumo de cartílago
es una consecuencia del proceso inflamatorio que se lleva a cabo dentro de la cápsula.
Esta pérdida puede llegar a ser total en algunos puntos de la superficie con
una consecuente pérdida de la funcionalidad articular. Otro fenómeno relevante
es la hiperplasia sinovial, que se produce en relativo corto plazo y que es
responsable del aumento de volumen de la articulación a expensas de efusión.
En teoría, y demostrado ya en modelos animales, el uso de
corticoides orales (o incluso intra articulares) produciría una reducción rápida
de la reacción inflamatoria y de sus mediadores dentro de la articulación
limitando el daño al cartílago. Ciertamente, la experiencia en humanos no es
amplia y los reportes son escasos. Su uso, en la actualidad no está incorporado
como lineamiento en las guías de manejo.4
¿Las artritis infecciosas deben ser abordadas
quirúrgicamente desde el principio?
Esto es controversial. En opinión de expertos, la necesidad
de limpiezas quirúrgicas, lavados externos con suero circulante o con
infiltraciones y aspiración de salino es requerida muy esporádicamente y sólo
cuando el tratamiento conservador fracasa.2
Probablemente esta opinión puede ser la más apropiada cuando
existe documentación de un drenaje articular completo o cuando se considere que
la artrocentesis ha sido eficaz. Situaciones en las que el abordaje quirúrgico
es indudable desde el principio son: AS de articulaciones protésicas, drenajes
complicados, tabicados o inabordables en articulaciones nativas. En nuestro
medio, la guía de manejo de infecciones articulares no protésicas de la
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología recomienda la
limpieza quirúrgica en todos los casos.6
- Geirsson AJ, Statkevicius S, Víkingsson A. Septic arthritis in Iceland 1990-2002: increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis 2008;67:638–43.
- García-Arias M, Balsa A, Mola EM. Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25:407–21.
- Coakley G, Mathews C, Field M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1039–41.
- Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatol 2008;20:457–62.
- Tien YC, Chih HW, Lin GT, et al. Clinical application of ultrasonography for detection of septic arthritis in children. Kaohsiung J Med Sci 1999;15:542–9.
- Protocolos Clínicos S.E.I.M.C. http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/ (accessed 12 Feb2013).
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