Resumen del caso clínico
En vista de que el caso clínico está siendo motivo de publicación, se ha retirado la información relacionada con el mismo. La revisión del tema, no obstante, sigue disponible. En cuanto tengamos conocimiento de su publicación vincularemos el link en esta página. Reiteramos nuestro agradecimiento a las Dras. Susana Merino y Maria Teresa Tolmos así como a los servicios de Aparato Digestivo y Unidad del Dolor del Hospital Universitario Ramón y Cajal por su invaluable contribución a la resolución del caso que ha inspirado la presente revisión.
¿Qué es el ACNES?
La inervación senstiva de la pared abdominal depende de las ramas distales de los nervios toracoabdominales. Por debajo del diafragma estos nervios se conocen como abdominocutáneos y son tres a cada lado. Los nervios abdominocutáneos posteriores son ramas precoces que se originan nada más el correspondiente nervio toracoabdominal abandona el canal medular. Estas ramas a su vez y según la variante anatómica pueden estar constituidas por dos, tres o hasta cuatro terminaciones y abarcan la sensibilidad de la piel a la altura de las apófisis espinosas y musculatura paravertebral dorsal y lumbar. Los nervios abdominocutáneos laterales dependen de una única rama que perfora los músculos oblicuo interno y oblicuo externo (no así el transverso abdominal, que es más profundo) en dirección a la piel y brinda sensibilidad desde la zona de los paravertebrales (sin incluirlos), la circunferencia lateral del abdomen hasta el borde de la piel ubicada sobre los rectos. Este nervio es, entonces, el responsable de la mayor parte de la topografía sensitiva de la pared abdominal. El nervio abdominocutáneo anterior es la rama más distal de los toracoabdominales. El nervio toracoabdominal correspondiente realiza un extenso recorrido desde la raíz medular, entre el músculo oblicuo interno y transverso hasta alcanzar los rectos anteriores. En este punto el nervio cambia de nombre y se convierte en el abdominocutáneo anterior, hace un codo de 90 grados y atraviesa un anillo fibroso que le permite perforar el borde lateral del recto abdominal en dirección a la piel de la zona anterior del abdomen y dar sensibilidad a dicho nivel. Es dicho codo y el corto paso por el hiato fibroso el punto clave en el que se desarrolla el ACNES. Cualquier proceso inflamatorio a dicho nivel, tanto dependiente del nervio como del anillo son potenciales desencadenantes de un fenómeno de atrapamiento que condiciona intenso dolor a punta de dedo sobre la región.
¿Cuál es la fisiopatología del atrapamiento del Nervio abdominocutáneo anterior?
La hipótesis fundamental que explica el dolor se explica a través de un fenómeno de isquemia. Al igual que las ramas lateral y posteriores, el nervio abdominocutáneo anterior discurre acompañado de una arteria y una vena. Las tres estructuras realizan el codo de 90º para pasar a través del hiato que deja el músculo y la aponeurosis del recto anterior. Este canal tiene un punto crucial a cuatro quintos de su porción más externa y que está constituida por un anillo fibroso. Las tracciones del fascículo nervioso vascular hacia el interior del abdomen, la elongación del mismo hacia la región externa o la súbita contracción del anillo son tres mecanisnos que pueden explicar una pérdida transitoria o definitiva de la perfusión vascular del nervio. Como consecuencia de esto, el proceso isquémico genera la migración de agentes inflamatorios y ellos perpetúan la coartación en el hiato fibroso contribuyendo a la propia isquemia. Finalmente, el nervio así como la grasa circundante dependientes de esta vasculatura se ven afectadas y generan una pequeña zona de inflamación que incluso puede llegar a palparse desde el exterior pero que difícilmente supera el centímetro de diámetro mayor.
¿Se trata de un cuadro raro?
Contrario a lo que se piensa, este síndrome no es especialmente raro. Si bien es cierto cuesta encontrar referencias de series grandes en la literatura, este síndrome es mucho más frecuente de lo que se describe sin embargo parece ser un diagnóstico que difícilmente se encuentra entre el abanico diferencial del clínico ante un dolor abdominal. De hecho, en la literatura son escasas las series que reportan más de cien casos.
El ACNES debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial de un dolor abdominal sin correlato visceral alguno (ni anamnésico ni clínico ni analítico) y que parece ser dependiente de los movimientos de tensión de los rectos. Desafortunadamente, hasta su diagnóstico, el paciente puede haber pasado por múltiples especialistas e incluso haberse sometido a cirugías inducidas por el hallazgo de distintas patologías en estadios subclínicos como hernias inguinales o umbilicales pequeñas, quistes ováricos, etc y que una vez realizadas no modificaron el dolor original.
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
Al tratarse de un cuadro neuropático, la realización de estudios electrofisiológicos podría representar una alternativa útil sin embargo el pequeño recorrido nervioso en el que trasciende el problema del atrapamiento hace muy difícil una correcta demostración por estos medios. El diagnóstico del cuadro es fundamentalmente clínico. El paciente relata un dolor tipo "pinchazo" que puede presentarse por las noches, que no interrumpe necesariamente el sueño ni le impide realizar una vida laboral activa por la mañana pero que a lo largo del día se va incrementando de intensidad y de frecuencia. La percepción del dolor puede ser también como un "ardor" o "quemazón" y se puede irradiar en sentido lateral no más de uno o dos centímetros desde su núcleo de intensidad. Los movimientos de torsión del abdomen tanto pasivos como activos son importantes desencadenantes del dolor. La flexión del abdomen (sedestación) puede aliviar los síntomas. El hallazgo más importante es que el paciente es capaz de indicar con un solo dedo el punto doloroso e incluso conducir la mano del examinador hacia dicho punto. Una prueba confirnatoria es el Signo de Camett. Para realizar esta prueba el examinador comprime externamente, con uno o dos dedos, el punto doloroso señalado por el paciente. El paciente por su parte, debe estar en decúbito e intentar flexionar y elevar la cabeza y los miembros inferiores al mismo tiempo. Durante este esfuerzo el signo se considera negativo si el dolor disminuye y de ese modo se excluye con gran probabilidad la patología dependiente de la pared.
En ocasiones, el paciente puede orientar un dedo del explorador sobre un punto doloroso que además se palpa indurado bajo la piel. Este hallazgo puede corresponder al punto de isquemia de la grasa perinerviosa afectada por el proceso isquémico. Esto, que puede considerarse un infarto de la grasa de la pared puede ser objetivado por medio de la ecografía de partes blandas como una zona embebida en el estrato subcutáneo y de una ecogeneidad menor que la grasa circundante.
¿Cómo se trata el ACNES?
El uso de infiltraciones con Mepivacaina al 2% tiene valor tanto terapéutico como diagnóstico. La infiltración debe hacerse depositando el bisel de la aguja en inmediatamente por debajo del estrato graso y a nivel de la emergencia del nervio por el hiato. El alivio es inmediato y muchas veces definitivo. Es posible la necesidad de nuevas infiltraciones cuando el problema compresor perdura en el tiempo. Por esta razón hay que considerar eliminar los factores desencadenantes como la elongación de la pared abdominal por obesidad, la plastía de cicatrices colindantes o el tratamiento ortopédico de lesiones que condicionen posturas antifisiológicas del abdomen.
En casos en los que las infiltraciones se tengan que hacer de forma muy reiterada cabe considerar la ablación del nervio en su punto de emergencia abdominal. Otra posibilidad es el uso de alcohol como agente reductor de la tensión del anillo fibroso del hiato. Los tratamientos analgésicos orales o aquellos utilizados en el manejo del dolor neuropático no tienen resultados positivos en esta patología.
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