Artículo comentado: Utilidad de la determinación del fibrinógeno en la valoración de la Polimialgia Reumática.

La Dra. M. Grandal nos ha alcanzado un resumen del artículo que McCarthy y colaboradores publicaron este año en Rheumatology.

El artículo defiende el uso de la determinación del fibrinógeno en sangre periférica como marcador diagnóstico de polimialgia reumática (PMR) y como prueba para valorar la evolución del cuadro.

Los autores nos recuerdan que tanto en la PMR como en la PMR asociada a arteritis de células gigantes (ACG) las recaidas se producen con mayor frecuencia cuando la pauta descendente se encuentra por debajo de los 7.5 mg/día de prednisona. No obstante ello, la intención clínica debe ser la de tratar con la dosis mínima indispensable el tiempo mínimo indispensable. Hasta el momento, los indicadores que se utilizan para tomar decisiones de reducción de dosis son la clínica y la evolución de los reactantes de fase aguda: VSG y PCR.

Hechos como que ambos reactantes pueden encontrarse en niveles normales durante las recaidas o incluso durante el diagnóstico nos llevan a pensar que guiar nuestra conducta en función de ellos puede contribuir a que se produzcan recaidas. Urge entonces un marcador más específico que transmita una real dimensión de la actividad de la enfermedad.

La atención sobre el fibrinógeno surge en tanto que este es un marcador estrechamente relacionado con la actividad de la IL-6. A su vez, la IL-6 es la citoquina responsable de los procesos inflamatorios vasculares y cuya magnitud se incrementa durante los brotes de PMR. Dado que la IL-6 no se mide de rutina, el fibrinógeno se presenta como la alternativa más apropiada.

Diseño del estudio

Se realizó un estudio prospectivo con 60 pacientes entre abril de 2009 y junio de 2010. 25 pacientes con diagnostico reciente de PMR y 35 pacientes PMR inactiva.

Se excluyeron pacientes con FR+, aCCP+, otra enf inflamatoria sist, infección, CK anormal, TSH o sospecha de Neoplasia. Se incluyeron pacientes con diagnostico reciente de PMR estable/inactiva. Se aplicaron criterios de Jones y Hazleman (clínica de dolor y debilidad muscular en cintura escapular y pélvica, rigidez matutina >30 minutos, > 2 meses si no se trata, VSG > 30, PCR > 6 y respuesta rápida a CE). También se incluyeron pacientes con PMR asociada a ACG (Bx)

Los pacientes con diagnóstico reciente de PMR iniciaron Tto con Prednisolona 15 mg (ACG 60) manteniéndose en esta dosis x 6 semanas hasta la visita del seguimiento.

• En todos los pacientes se registraron datos de: edad y sexo, rigidez matutina en minutos (RM), capacidad de elevar los MMSS (escala 0-3), EVAm global del médico (10 pts) y EVAp dolor del paciente (10 pts). Todo ello para calcular la puntuación de actividad PMR (PMR-PA). En todas las visitas: PMR-PA = PCR + EVAp + EVAm + RM + MMSS. PMR-PA: <7 baja actividad ; < 1,5 remisión ; 7-17 actividad moderada ; >17 elevada actividad.
• Se recogieron muestras de sangre al inicio y a la semana 6. Los valores de anormalidad fueron establecidos en los siguientes puntos: VSG>30 mm/h; PCR>5 mg/L;  Fibrinógeno> 4g/L

Resultados 

Se evaluaron los valores medios de PMR-PA, PCR, VSG y Fibrinógeno:

• La media de Fibrinógeno disminuyó de 5,2 hasta 3,5 g / l (normal <4 g / l) entre las semanas 1 y 6 en el grupo activo.
• La media de VSG y PCR disminuyó de 59,6 hasta 24,3 mm / h (normal <30 mm / h) y de 45,9 a 12,66 mg / l (normal <5 mg / l), respectivamente.
• Todos los parámetros de actividad de enfermedad fueron significativamente mayores en grupo de enfermedad activa en la semana 1 comparando con la semana 6.
• No hubo diferencias significativas con respecto a PMR-PA en grupo activo en semana 6 y grupo inactivo en semana 6.
• En el grupo activo el Fibrinógeno, la VSG y la PCR fueron elevados al inicio del estudio en el 92%, 80% y 100% de los pacientes PMR, respectivamente. Después de 6 semanas de tratamiento, los porcentajes se redujeron a 16, 36 y 60%, respectivamente.
• El Análisis de la ROC reveló que el Fibrinógeno era más específico que VSG o PCR para la detección de la respuesta al tratamiento en PMR activa, con una sensibilidad y especificidad de 92% y 96%, respectivamente.

PAPEL DE BIOMARCADORES EN DETECCIÓN DE REMISIÓN

Todos los biomarcadores fueron significativamente mayores en aquellos pacientes con actividad de la enfermedad en comparación con aquellos en remisión.

En general, el Fibrinógeno en plasma es más específico que la VSG y PCR para la detección de remisión de la enfermedad en PMR. El Fibrinógeno normal demostró un valor predictivo positivo superior que VSG y PCR para la identificación de pacientes en remisión de la enfermedad.

Discusión

Los resultados de esta investigación demuestran la utilidad del Fibrinógeno como un biomarcador de  actividad de la enfermedad en pacientes con PMR. De esta forma, el  Fibrinógeno nos puede servir para una mejor monitorización de la actividad de PMR y para poder gestionar la disminución gradual del  glucocorticoide.

Una reducción rápida y segura de la dosis de esteroides, mientras se minimiza la posibilidad de exacerbación de la enfermedad, es el objetivo del tratamiento.

El período de seguimiento en este estudio piloto de Fibrinógeno en PMR fue corto pero suficiente para apoyar su importancia como marcador de la actividad PMR en la práctica diaria.

Estos datos sugieren que podría servir como complemento de la VSG y PCR en pacientes con sospecha de PMR activa para mejorar la precisión del diagnóstico y la guía de decisiones terapéuticas. El Fibrinógeno plasmático es por lo menos tan útil como PCR y VSG para el diagnóstico de PMR activa y más específico para la confirmación de la respuesta al tratamiento que VSG o PCR.

El Fibrinógeno es de bajo costo, se obtiene fácilmente en todos los laboratorios de hospitales y los valores de corte asociadas con actividad de la enfermedad son fácilmente identificables.

Referencia del artículo

McCarthy EM, MacMullan PA, Al-Mudhaffer S, et al. Plasma fibrinogen is an accurate marker of disease activity in patients with polymyalgia rheumatica. Rheumatol Oxf Engl 2013;52:465–71.