sábado, 8 de febrero de 2014

Imagen radiológica y tema de revisión: Bulto en región superior del hombro.

Agradecemos la presentación de este caso a la Dra. Cristina de la Casa.


 
Una paciente mujer de 44 años se presentó en urgencias por haber notado la aparición de un bulto en la parte superior del hombro izquierdo. Insistía en que previamente no lo presentaba y que había aparecido súbitamente dos días antes. Reconocía sobreesfuerzos físicos relacionados con la atención de un paciente discapacitado.


La paciente no presentaba dolor en el hombro y los rangos de recorrido articular eran normales. En la exploración física se apreciaba una lesión redondeada relacionada con la articulación acromioclavicular de consistencia renitente. A la presión la paciente notaba dolor de baja intensidad.

Una ecografía del hombro mostraba integridad de los componentes subacromiales del manguito rotador. A nivel de la articulación acromioclavicular se observaban irregularidades corticales en las dos vertientes así como proliferaciones osteofíticas marginales. Se observaba distensión de la cápsula articular con contenido anecoico en su interior. Colocando la sonda por encima de la lesión problema se observaba una estructura de bordes definidos, fusiforme de 22 x 13 mm de contenido anecoico. Su localización colindaba con la articulación acromioclavicular sin embargo no se pudo demostrar comunicación directa entre ambas estructuras. Ejerciendo compresión en la estructura se apreciaba una relativa distensión de la cápsula sinovial acromioclavicular.

Se estableció el diagnóstico de quiste sinovial acromioclavicular. A continuación las imágenes de un TC realizado de forma electiva. 

TC torácico con corte a nivel de la articulación acromioclavicular, ventana para partes blandas con contraste incrementado. Se aprecia claramente continuidad de la estructura problema con la articulación acromioclavicular aunque ambas no comparten el mismo eje vertical.

Plano coronal en la que se aprecia la articulación acromioclavicular con la distensión objetivada en la ecografía. En el mismo plano, la lesión problema se situaba en cortes más dorsales.


Plano sagital. En esta imagen se aprecia la vertiente acromial de la articulación acromioclavicular y posterior a esta la estructura problema.


Revisión

En una entrada previa comentamos la diferencia que existe entre un quiste sinovial y un ganglión. A nivel de la articulación acromioclavicular la distinción es la misma. El más llamativo, en rodilla, está documentado en Reumatología Clínica (acceso abierto).
El caso que hemos presentado nos permite incidir en algunos aspectos peculiares de este tipo de quistes sinoviales.
Epidemiología: No se ha establecido su prevalencia. Se trata de una formación quística excepcional. Se considera una patología rara. Hasta el año 2010 se habían reportado en la literatura tan solo 41 casos siendo principalmente descripciones de casos aislados o series pequeñas. Se considera una complicación degenerativa de procesos mecánicos del manguito rotador en tanto que más del 70% de los casos descritos en la literatura se presentaron en pacientes con rotura del manguito rotador.. Se asocia fundamentalmente a la presencia de cambios degenerativos a nivel de las superficies corticales.

Fisiopatología: Al igual que otros quistes sinoviales, su aparición depende de la evaginación de la cápsula de una articulación sometida a una presión progresivamente mayor o cuya integridad estructural se ha debilitado. En el caso particular de la articulación acromioclavicular la génesis de los cambios de presión se asocian con el efecto que ejerce el manguito rotador limitando el paso de líquido sinovial desde la bursa subdeltoidea a la subacromial. Esta última está en contacto con la cápsula sinovial. Por ese motivo, la perdida de integridad del manguito rotador produce una homogenización de presiones en la bursa subacromial respecto de la subdeltoidea, el propio proceso inflamatorio asociado condiciona mayor producción de lìquido y su desplazamiento medial en tanto que la presión que ejerce el deltoides es significativamente mayor a la que hay alrededor de las estructuras más mediales. Como consecuencia de ello, la cápsula sinovial acromioclavilar aumenta de tamaño pudiendo evaginarse en cualquier dirección. Dado que la pared más débil de la articulación es la bóveda capsular, los quistes sinoviales tienden a dirigirse hacia arriba (cefálico) y atrás (posterior o dorsal). 
Son muy excepcionales los quistes sinoviales asociados a hombros sin patología del manguito rotador. En estos casos, la génesis del quiste suele explicarse por fenómenos de debilidad de la cúpula capsular sinovial así como por incrementos simultáneo del volumen de fluido, todo ello en el cotexto de procesos degenerativos. La compresión de la articulación acromioclavicular durante esfuerzos de tracción del hombro, especialmente de tracción vertical pueden producir suficiente presión como para provocar la evaginación de la cápsula, sobre todo cuando ya existen lesiones degenerativas subyacentes.

Manejo: Los quistes sinoviales son habitualmente indoloros. Se manifiestan como bultos palpables, renitentes y en ocasiones reducibles transitoriamente. No precisan manejo salvo por temas de índole estético o en el caso de que su tamaño produzca compresión de estructuras vecinas. El tratamiento de los quistes sinoviales acromioclaviculares es la excéresis. La reparación del manguito rotador es mandatoria ya que de ese modo se asegura una menor probabilidad de recidiva. No es recomendable la aspiración con aguja por la alta probabilidad de fistulización. En casos de recidiva, se recomienda la excéresis de la articulación junto con el extremo distal de la clavícula.

Lectura recomendada

Cooper HJ, Milillo R, Klein DA, DiFelice GS. The MRI geyser sign: acromioclavicular joint cysts in the setting of a chronic rotator cuff tear. Am J Orthop. junio de 2011;40(6):E118-121.
Craig EV. The acromioclavicular joint cyst. An unusual presentation of a rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res. enero de 1986;(202):189-92.
Hiller AD, Miller JD, Zeller JL. Acromioclavicular joint cyst formation. Clin Anat. marzo de 2010;23(2):145-52.
Lizaur Utrilla A, Marco Gomez L, Perez Aznar A, Cebrian Gomez R. Rotator cuff tear and acromioclavicular joint cyst. Acta Orthop Belg. 1995;61(2):144-6.
Ockert B, Mutschler W, Biberthaler P, Braunstein V. [Acromioclavicular (AC) joint cyst. A case report and review of literature]. Orthopade. octubre de 2009;38(10):974, 976-9.
Postacchini F, Perugia D, Gumina S. Acromioclavicular joint cyst associated with rotator cuff tear. A report of three cases. Clin Orthop Relat Res. septiembre de 1993;(294):111-3.

27 comentarios:

  1. Unas imágenes excelentes, no había visto ninguno en esta localización.
    Gracias por el post y la información.

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  2. Tengo lo mismo, de hecho estaba investigando cdo llegué acá. Sospecho que se me formó desp de tener mucho dolor en el hombro ..debido a q tengo Artritis reumatoridea.
    Hasta q dieron con lo que tenía y emepzo a desinflarse las articulaciones.. en la muñeca tengo otra.

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    1. Estimada Florencia
      Aunque visiblemente tu caso se pueda parecer al que hemos presentado en esta entrada del blog, lo más probable es que tu lesión no se haya debido al mismo proceso. Los quistes acromioclaviculares son secundarios a problemas de índole mecánico. Tu enfermedad, la artritis reumatoide, puede generar una tumefacción similar debido a una inflamación mediada por un mecanismo autoinmune. De todos modos, celebro que haya desaparecido y te agradezco la atención prestada a este blog.

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  4. Tengo exactamente lo mismo.. en el mismo lugar. Llegué acá búscando al respecto.
    De hecho sospecho q se formó cdo tenía muy inflamadas las articulaciones, hasta que detectaron que tenía artritis reumatoidea.. y me dieron con la medicación correcta.. sufría de mucho dolor. Hoy estoy bien, "medicada forever" y me quedo eso y deformada la muñeca derecha.. como una deformación en el líquido / membrana sinovial. capaz estoy equivocada ;)

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    1. Hola nuevamente, Florencia.
      En algunos casos la artritis reumatoide condiciona la rotura tendinosa. En esos casos, los quistes acromioclaviculares son posibles. Probablemente sea ese tu caso.
      Consulta con tu reumatólogo al respecto.

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  6. Hola doctor en el informe del TAC de rodilla aparece el siguiente resultado, tengo que que decirle que ya tengo 39 años.
    Fibroma no osificante de al menos 18 mm de diámetro mayor ( no ha sido completamente incluido en el estudio) parcialmente esclerosado en la vertiente postero externa de la diáfisis distal del fémur izquierdo.

    Estoy asustada.
    Me dí un golpe en la rodilla y hace un més que voy con antiinflamatorios por eso fué realizarme el TAC

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    1. Estimada Rosalia
      Me temo que tu comentario no tiene relación con este post. De todos modos, comentarte que el fibroma no osificante es una lesión que probablemente ya hayas tenido previamente. Se trata de una lesión no neoplásica por lo que en principio no deberías preocuparte.
      Como siempre, te recomiendo que comentes los resultados del TAC con tu traumatólogo.
      Un cordial saludo.

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  7. Tengo el mismo bulto en la misma zona que en la foto. Hace tres años me dieron un golpe justo a la misma altura delhombro pero x la parte de atras ( espalda) y no tube dolpr alguno. Ahora llevo tres años haciendo deporte y pesas y de unos meses aca me ha salido el bulto y cada vez lo veo mas grande. Puede tener que ver con el golpe recibido hace años? Seria conveniente parar de hacer deporte? No me duele pero el bulto aumenta

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    1. Estimado lector. Este tema en particular está motivando mucho interés. Paso a contestarte punto por punto.
      Los traumatismos directos sobre el hombro pueden provocar a la aparición de un quiste acromioclavicular solo a través de una sinovitis mecánica post traumática. En este supuesto, la presencia del bulto es inmediata o como mucho diferida a los 3 días. Resulta difícil atribuir al traumatismo al que te refieres la aparición del quiste, si es que es un quiste finalmente.
      La aparición de quistes acromioclaviculares en relación a la realización de esfuerzos físicos deportivos es mucho más probable en tu caso en particular. Si no hay dolor de por medio entonces la lesión tendinosa es una posibilidad muy alejada y por lo tanto estaríamos frente a un problema exclusivamente mecánico de la articulación. Ante tu pregunta sobre si sería conveniente parar de hacer deporte, yo creo que hasta que se establezca un diagnóstico y considerando que cada vez la prominencia es mayor, yo limitaría la actividad física.
      Consulta con tu médico y probablemente te indique una prueba de imagen de la articulación acromioclavicular para filiar tu diagnóstico.
      Un cordial saludo y muchas gracias por seguir el blog.

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  8. Doctor, he llegado a este blog por la aparicion del mismo bulto, de un dia a otro y en la misma zona pero brazo derecho. Fui enseguida al Traumatologo pero me sacaron radiografías y no se ve nada anormal. Incluso el medico me contaba que mucha gente ''no nota estas diferencias'', pero es muy notorio y claramente nunca tuve esto. Además el brazo me duele poco, pero se siente cansado y con menos fuerza y con presion hacia la espalda. La diferencia al caso es que yo tengo 24 años.
    Si pudiese ayudarme a saber que otro examen seria recomendado hacerme ya que esteticamente es muy feo y soy muy joven para padecer algo asi. Ademas no me he caido y el unico golpe que recuerdo no fue para generar algo asi. De ante mano muchas gracias

    Maria Jose

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  9. Estimada María José
    La entrada de este blog se refiere a una condición muy concreta que son los quistes sinoviales de la articulación acromio-clavicular. Como habrás podido leer, no es una patología que se vea especialmente en personas de tu edad y suele estar muy relacionada con daños producidos en el aparato tendinoso del hombro. Por esta razón, el paciente suele recordar un evento doloroso o un esfuerzo intenso relacionado con el hombro justo antes de la aparición del bulto.
    Teniendo todo ello en cuenta, lo más importante es establecer un diagnóstico antes de tomar decisiones de cualquier índole. Mi recomendación en tu caso, es realizar una ecografía de hombro que incluya partes blandas para filiar mejor de qué se trata.
    Espero que esto haya sido de utilidad. Gracias por seguir este blog y que tengas mucha suerte.

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  10. hola hace 17 meses me duele el hombro para dormir ,cuando lo levanto de repente siento un tironeo y hace unos meses me salio un bulto en la clavícula extremo del brazo derecho,deseo saber que debo hacer pues ya asiste al medico y me hicieron una radiografía la cual sale bien no se ve el bulto ,me preocupa el dolor por la noche al dormir es agudo.aclaro el dolor no es en la clavícula si no en hombro .
    no se si mi profesión afecta ya que todo el día mantengo en el computador

    gracias

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    1. Estimado lector
      Las radiografías convencionales no son el medio diagnóstico más apropiado para el estudio de partes blandas. Tu reumatólogo podría valorar la solicitud de una ecografía musculoesquelética antes de orientar mejor tu diagnóstico. Espero que vaya todo muy bien. Reciba un cordial saludo

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  11. hola doctor como esta , hace unos meses que me sale un bulto en el hombro derecho yo soy pitcher, me duele muy poquito cuando esta afuera yo hago mis ejercicio normal pero cuando termino de los juegos oh de aparar el bulto vuelve a salir, baja y sube estoy preocupado y siento cuando lo toco que puede ser el hueso pero también me pregunto que si estuviera un hueso safado me dolería mucho para ptchar que doctor me recomienda para esto oh que medico puedo visitar.....

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  12. Estimado lector. Me ha costado interpretar el caso que me plantea, quizás por un tema de redacción.
    En cualquier caso, los "bultos" que son notorios de forma transitoria no pueden deberse a alteraciones óseas. La relación con el esfuerzo físico hace que sean muy probablemente relacionadas con algún músculo. Idealmente deberías ir a tu médico y llevarle fotografías antes y después del ejercicio para que se pueda documentar mejor tu caso y llegar a un diagnóstico.

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  13. Hola que debo hacer con un bulto asi operearme?

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  14. Buenas noches, Alin.
    Como puedes leer en la última parte de este post, la aspiración del quiste no siempre es la mejor opción. La indicación quirúrgica depende del grado de molestia que te esté provocando el quiste. Consúltalo con tu reumatólogo o traumatólogo de confianza.

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  15. Hola,hace un mes,me ha salido un bulto duro en el hombro clavicular,va creciendo cada dia mas.En 2016 me operaron de una artroscopia,me gustaria saber debido a que puede ser.GRACIAS

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  16. Hola,me ha salido un bulto duro en el hombro clavicular,va creciendo diariamente.En 2016 me operaron de una artoplastia.Me gustaria saber a que se puede deber.GRACIAS,UN SALUDO

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    1. Hola Manuela
      Una lesión que crece diariamente es súmamente excepcional. Si realmente es ese el perfil de la lesión yo creo que no deberías esperar a citarte con tu médico de familia sino que deberías acercarte a una unidad de urgencias.

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  17. Le agradezco su esfuerzo al entregar tan exclusiva información al común de los mortales. Tengo 28 años y ahora recién a esta edad comencé a preocuparme por un presunto quiste que tengo, en la misma zona del caso expuesto, desde más menos los 17 años. Justamente recuerdo que apareció en una temporada en que hacía ejercicio físico bien "al lote" como se dice. Ahora al menos ya tengo la tranquilidad de que es algo con solución. Saludos y gracias.

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  18. cordial saludo le agradezco la explicación tan amplia y concreta, buscando información sobre mi caso dos días atrás un calambre fuerte en el biseps izquierdo y al día siguiente en la noche dolor neuro-mscular y la aparición espontanea sobre el hombro izquierdo de una protuberancia indolora, continúan los calambres ahora desde la base del cuello hasta el codo, pasando sobre vértice superior del hombro; a esta hora pasadas 20 horas de la aparición de la inflamación su tamaño llega a un diámetro de 8 cm y sobre sale a la vista frontal unos tres cm sobre linea de la articulación
    Gracias por la información me queda claro toca solicitar cita medica Urgente Bendiciones

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    1. Estimado lector. Usted está planteando una situación hiperaguda en la que cabría considerar que pudiese haberse lesionado uno de los tendones del manguito rotador. El tamaño de la prominencia que usted señala es inconsistente con un quiste acromioclavicular y mucho más probablemente se trate de una bursitis subacromial asociada a dicha lesion.
      Le recomiendo que acuda a un departamento de urgencias donde con toda probabilidad le indicarán una ecografía diagnóstica y probablemente una centesis.
      Un cordial saludo y muy buena suerte.

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