Ciclofosfamida y Azatioprina en el manejo de las manifestaciones oculares en la enfermedad de Behcet

En el último número del año 2013 de la revista Int J Rheum Dis, Davatchi et al publicó un estudio longitudinal de 10 años de seguimiento de pacientes diagnosticados de enfermedad de Behcet y que habían presentado manifestaciones oculares tanto en la forma de uveitis posterior (UP) o de vasculitis retiniana (VR).  

El estudio incluyó a 295 pacientes y un seguimiento acumulado total de más de 18000 ojos-mes. Los pacientes pertenecieorn a una cohorte que fue tratada con ciclofosfamida a dosis de 1g/mes durante 6 meses y posteriormente cada 2 o 3 meses según necesidad, azatioprina 2-3mg/Kg/día y prednisolona 0.5mg/día. La prednisolona fue gradualmente reducida una vez que la exploración oftalmológica detectó la resolución de la reacción inflamatoria ocular. 

Como sistema de evaluación los autores utilizaron el índice total ajustado de la enfermedad (TADAI) así como la valoración clínica de la uveitis posterior o de la vasculitis retiniana según el caso.

Es conveniente tener en cuenta que se trata de un estudio longitudinal en el que los autores nos informan de la evolución de una importante cohorte de pacientes sin embargo no se trata de un estudio comparativo en ningún caso. Los valores de P se han establecido en función de la comparativa antes-después. Teniendo esto presente pasamos a resumir los resultados de la serie documentada:

• La agudeza visual mejoró en valores absolutos de 3.5 a 4.3 (p<0,0001).
• Se detectó una mejoría del 44% de los ojos seguidos (IC 95% 40-50) por uveitis posterior y del 73% de los ojos afectados por vasculitis retiniana (IC 95% 65-74).
• El índice de TADAI pasó de 29 a 18 (p<0.0001).
• En general, el 72% de los pacientes se condideraron con mejoría al término del seguimiento.

De acuerdo con los autores, la combinación de Azatioprina y ciclofosfamida constituiría el mejor tratamiento no biológico en casos de afectación ocular por la enfermedad de Behcet.

Comentario: La afectación ocular en la enfermedad de Behcet es una complicación que requiere un abordaje precoz. La pérdida irreversible de la visión se puede producir por igual por la afectación retiniana como por la uveítis posterior y en ambos casos se tratan de procesos relativamente rápidos. La prevalencia de la afectación ocular en esta enfermedad ha sido descrita en rangos muy amplios, desde 29% hasta 38%. Un estudio español, actualmente in press, se estima una prevalencia del 38%. Estamos pues, ante un proceso frecuente dentro de una enfermedad no especialmente rara. La conducta actual es la de tratar inmediatamente que se diagnostica y por lo general se inician inmunosupresores como la azatioprina, ciclofosfamida y corticoides. En una segunda línea terapéutica quedan los inhibidores del TNF y el afla interferón. No existen guías que determinen con precisión los criterios para pasar de un nivel terapéutico a otro sin embargo el comportamiento habitual es de utilizar la terapia biológica en tanto el éxito terapéutico no ha sido alcanzando con la terapia convencional.

El estudio que hemos resumido previamente aporta la experiencia de una cohorte muy grande en la que se ha utilizado de forma protocolar la combinación de AZA y Ciclofosfamida con resultados muy aceptables.

Lectura recomendada

• Alpsoy E, Donmez L, Onder M, Gunasti S, Usta A, Karincaoglu Y, et al. Clinical features and natural course of Behçet’s disease in 661 cases: a multicentre study. Br J Dermatol. 2007;157(5):901-6.
• Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Shams H, Shahram F, Nadji A, Chams-Davatchi C, et al. Combination of pulse cyclophosphamide and azathioprine in ocular manifestations of Behcet’s disease: longitudinal study of up to 10 years. Int J Rheum Dis. 2013;
• Tursen U, Gurler A, Boyvat A. Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behçet’s disease. Int J Dermatol. 2003;42(5):346-51.
• Rodríguez-Carballeira M, Alba MA, Solans-Laqué R, Castillo MJ, Ríos-Fernández R, Larrañaga JR, et al. Registry of the Spanish network of Behçet’s disease: a descriptive analysis of 496 patients. Clin Exp Rheumatol. 2014;
• Zierhut M, Abu El-Asrar AM, Bodaghi B, Tugal-Tutkun I. Therapy of Ocular Behçet Disease. Ocul Immunol Inflamm. 2013;