El Metotrexate en la artritis psoríasica como agente coadyuvante de la terapia biológica

En una entrada previa de este blog comentamos el trabajo que publicaron Kingsley en 2012 sobre el uso de Metotrexate (MTX) en el manejo de la sinovitis en pacientes con Artritis Psoriásica (APso). Si bien el trabajo demostraba que el MTX no contribuía significativamente al control de la sinovitis, destacábamos tres aspectos metodológicos que podrían restar contundencia a las conclusiones. Cierto es que el uso de MTX en el control de la sinovitis en la APso es producto de la herencia terapéutica que tenemos sobre su efectividad en el manejo de la Artritis Reumatoide (AR).

Fagerli y colaboradores han publicado en Ann Rheum Dis un artículo actualmente disponible online first. En este trabajo plantea la utilidad del uso de MTX en Apso en el contexto de pacientes que reciben terapia biológica. Se ha determinado que el MTX tiene un papel sinérgico en pacientes con AR que se encuentran recibiendo bloqueadores del TNF (aTNF) así como un beneficio farmacológico e inmunológico que puede conseguir un retraso en la formación de anticuerpos a aTNF. Un estudio randomizado conducido por Breban y colaboradores publicado en 2008 en Arthritis Rheum no encontró ningún beneficio en el uso de MTX en forma concomitante con Infliximab en pacientes con Espondilitis Anquilosante, hecho que si bien es cierto, ya era para entonces muy aceptado.

El trabajo de Fagerli explora los beneficios que aporta el uso de MTX en pacientes tratados con terpia aTNF (Adalimumab, Etanercept e Infliximab). Se trata de un estudio prospectivo con 440 pacientes de los cuales 170 recibieron tratamiento con monoterapia aTNF y el resto terapia combinada. La variable de salida más importante fue la tasa de supervivencia del aTNF que se define como el tiempo transcurrido hasta que por cualquier motivo el tratamiento se descontinua. Sin ser estadísticamente significativa, el MTX prolongó la tasa de supervencia del aTNF respecto de la monoterapia. El análisis estratificado mostró que sólo con el Infliximab este incremento de la supervencia fue significativo.

Este trabajo no contradice los resultados de Kingsley respecto su capacidad antisinovítico. No se han descrito los motivos farmacológico que justifiquen porque el IFX extiende su tasa de supervivencia en pacientes con Apso cuando se asocia a MTX. Muy probablemente en el futuro cercano, estudios derivados del trabajo de Fagerli se planteen resolver este tema.

La decisión de asociar MTX a la terapia aTNF en pacientes con Apso sigue siendo, a nuestro entener, discutible.

• Breban M, Ravaud P, Claudepierre P, Baron G, Henry Y-D, Hudry C, et al. Maintenance of infliximab treatment in ankylosing spondylitis: results of a one-year randomized controlled trial comparing systematic versus on-demand treatment. Arthritis Rheum. enero de 2008;58(1):88-97.
• Krieckaert CLM, Bartelds GM, Lems WF, Wolbink GJ. The effect of immunomodulators on the immunogenicity of TNF-blocking therapeutic monoclonal antibodies: a review. Arthritis Res. Ther. 2010;12(5):217.
• Fagerli KM, Lie E, Heijde D van der, Heiberg MS, Lexberg ÅS, Rødevand E, et al. The role of methotrexate co-medication in TNF-inhibitor treatment in patients with psoriatic arthritis: results from 440 patients included in the NOR-DMARD study. Ann Rheum Dis [Internet]. 3 de enero de 2013 [citado 6 de enero de 2013]; Recuperado a partir de: http://ard.bmj.com/content/early/2013/01/03/annrheumdis-2012-202347