Diagnóstico Diferencial de Lesiones Osteolíticas: Quiste Óseo Simple

Definición: 

El Quiste óseo simple (QOS), también llamado quiste óseo solitario o unicameral, es una lesión ósea benigna consistente en una cavidad limitada por una fina membrana y ocupada por líquido. Aunque generalmentemente es unilocular y solitaria, ocasionalmente puede tener un aspecto multilocular.

Presentación de caso clínico: 

Un paciente varón de 11 años con antecedente de obesidad, sufre un traumatismo en extremidad superior izquierda y se le realiza una radiografía en la que se evidencia una lesión osteolítica a nivel de tercio medio de diáfisis humeral (Figuras 1). La lesión era de forma ovoidea, de localización intramedular, no expansiva, bien delimitada por un borde esclerótico fino, que adelgazaba la cortical sin romperla, y no presentaba reacción perióstica ni masa de partes blandas. La resonancia magnética demostró que el contenido de la lesión era hipointenso en T1 (Figura 2) e hiperintenso en T2, siendo compatible con líquido a dicho nivel.

Figura 1: Radiografías anteroposterior y axial de húmero izquierdo, mostrando quiste óseo simple en tercio medio de su diáfisis.

Figura 2: Resonancia magnética de húmero izquierdo en la que se observa una colección hipointensa bien delimitada en la secuencia potenciada en T1, compatible con contenido líquido de quiste óseo simple. 

Debido a que el paciente presentaba un riesgo incrementado de fractura debido a traumatismos deportivos recurrentes, se decidió realizar curetaje y cementación de la lesión (Figuras 3). El estudio histopatológico del material quirúrgico fue compatible con QOS

Figura 3: Radiografías anteroposterior y axial de húmero izquierdo, mostrando el aspecto de la lesión tras realización de curetaje y cementación.

Epidemiología:

El QOS representa aproximadamente el 3% de las biopsias óseas. Se diagnostica habitualmente en niños entre la primera y segunda décadas de vida (65% en adolescentes), y es más frecuente en hombres (relación H:M ~ 2-3:1).

Características clínicas:

La mayoría de QOS son asintomáticos y se diagnostican incidentalmente durante estudios radiológicos por otra causa. En algunos casos pueden presentarse con dolor, limitación funcional o rigidez si se encuentran adyacentes a una articulación. Su complicación más frecuente e es la fractura patológica, que puede aparecer como dolor de inicio brusco.

Características radiológicas:

Los QOS ocurren más frecuentemente en las metáfisis de huesos tubulares largos, siendo su localización más común la zona proximal del húmero (50-60%), seguido por por el fémur proximal (30%), y otros huesos largos. Es rara su aparición en huesos axiales. Radiológicamente, el QOS es una lesión osteolítica, central, intramedular y simétrica, limitada por un borde finamente esclerótico, que puede adelgazar y expandir ligeramente la cortical, sin romperla, y no asocia reacción perióstica (excepto si ha habido fractura), ni masa de partes blandas. En niños esta lesión se ubica cerca de la placa de crecimiento, pero a medida que el paciente crece se desplaza distalmente hasta afectar la diáfisis (Figura 4). Puede adoptar una forma ovalada cuando afecta la diáfisis, o cónica en la metáfisis con la base paralela a la placa de crecimiento. La fractura puede modificar dichas caracteríticas. Un hallazgo característico del QOS es el denominado signo del "fragmento caído", en el cual al ocurrir una fractura un fragmento de hueso desprendido migra superior o inferiormente dentro de la cavidad quística. 

El aspecto radiológico del QOS es bastante característico como para establecer el diagnóstico, por lo que la tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen un valor limitado, pudiendo contribuir a excluir otras lesiones quísticias de aspecto similar o confirmar el contenido líquido de la lesión. En la resonancia este contenido líquido se puede evidenciar como una coleccíón hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Cuando se ha producido hemorragia dentro del quiste se pueden observar niveles fluido/fluido.

Estas lesiones pueden involucionar y cicatrizar espontáneamente, adquiriendo un aspecto esclerótico.

Figura 4: Radiografía anteroposterior y resonancia magnética de húmero derecho en la que se observa una lesión osteolítitica compatible con quiste óseo simple con extensión caudal hacia la díafisis.

Patogenia e histopatología:

La patogenia del QOS es desconocida. Se ha sugerido que pueden originarse por obstrucción venoda o como quistes sinoviales intraóseos. Sin embargo, debido a que el QOS se localiza casi exclusivamente en zonas del esqueleto con rápido crecimiento longitudinal y se originan cerca o en contacto con la placa de crecimiento, lo más probable es que sean debidos a un trastorno del crecimiento local. Algunos casos raros han sido asociados a traumatismo.

Desde el punto de vista histopatológico, estas lesiones están tapizadas por una capa de células aplanadas o cuboidales que recuerdan a las células endoteliales, y el contenido del quiste es similar al líquido sinovial. Cuando ha ocurrido fractura patológica se pueden observar zonas de hemorragia, tejido de granulación, calcificaciones o células gigantes, que podrían confundir el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial:

Las principales entidades a considerar en el diagnóstico diferencial del QOS son el quiste óseo aneurismático, los gangliones intraóseos, y la displasia fibrosa con degeneración quística.

Tratamiento y pronóstico:

Las lesiones asintomáticas no requieren habitualmente tratamiento. Si el defecto es muy grande y hay un riesgo aumentadso de fractura o deformidad, se pueden realizar infiltraciones de corticoides intralesionales. Otras modalidades incluyen el curetaje con injerto óseo, y las inyecciones de matriz ósea desmineralizada y médula ósea autóloga. La tase de recurrencia es del 20-50% ya que es dificil extirpar toda la lesión, y se debe tener especial cuidado en no lesionar la placa de crecimiento, lo cual podría originar el cierre epifisario prematuro. Cuando ocurre fractura patológica, esta suele consolidar normalmente.

Referencias:

1. Helms CA. Fundamentos de radiología del esqueleto. Marban Libros S.L. 2006.

2. Remotti F, Feldman F. Nonneoplastic lesions that simulate primary tumors of bone. Arch Pathol Lab Med. 2012; 136:772-88.

3. Biermann JS. Common benign lesions of bone in children and adolescents. J Pediatr Orthop. 2002; 22:268-73.