Sinovitis de los lunes

El ejercicio físico puede constituir motivo suficiente para que un paciente sano presente una efusión sinovial. Sobre la base de este enunciado habría que tener en cuenta varias consideraciones.

El estrés mecánico que se produce por la convergencia de fuerzas compresivas intermitentes sobre superficies articulares pequeñas condiciona que estas respondan a dicho estrés generando condiciones que limiten la exposición a dichas fuerzas. Esto ha sido demostrado en modelos animales. La muñeca, por ejemplo es una articulación expuesta a múltiples fuerzas de tracción o compresión en un relativamente pequeño espacio físico. La rodilla y el tarso son otras articulaciones asociadas a este mismo fenómeno. 

La respuesta que a nivel articular puede generar una membrana sinovial expuesta a fuerzas de tensión constantes o repetitivas puede ir desde la hiper formación de líquido sinovial hasta la hipertrofia sinovial siendo ambos procesos sucesos muy probablemente concatenados en el tiempo. Ambas condiciones no son clínicamente identificables en todos los casos y pueden pasar desapercibidas en el tiempo o bien manifestarse como puntuales molestias.

Tanto la RMN como la ecografía son técnicas que permiten la identificación de estos procesos pero su indicación en pacientes sanos no tiene, al menos hasta ahora, ninguna justificación. En trabajos en los que se ha comparado las ecografías de carpos, MCFs o incluso rodillas con pacientes sanos se ha determinado que en estos controles la presencia de sinovitis (efusión o hipertrofia sinovial) se puede constatar en proporciones que van del 10 al 30%. Esta variabilidad puede estar justificada por varios condicionantes: (1) el patrón de normalidad utilizado por los distintos estudios (2) la determinación o no de señal PD, (3) las articulaciones estudiadas en los controles y (4) la exposición, muchas veces desconocida a AINEs por parte de los controles.

La selección de controles, entonces, debería circunscribirse a aquellos sujetos en los que este tipo de sinovitis esté suficientemente excluida. Esto desde luego, generaría una justificada polémica al momento de decidir la idoneidad de un sujeto para ser un control -en lugar de un paciente. 

Más allá del dilema exclusivamente científico, el aceptar que la realización de esfuerzos físicos condicione la aparición de sinovitis en pacientes sanos no tiene porque ser exclusiva de los controles y podría también presentarse en los pacientes.

Esto último es de muy especial interés cuando valoramos, por ejemplo, la evolución de un paciente con una enfermedad inflamatoria reumática. En estos casos, el mayor interés del clínico es determinar la actividad de la enfermedad y por lo tanto la exclusión de sinovitis por ejercicio debe excluirse ya que su interposición en un paciente generará una decisión terapéutica. Casos extremos como el contaje de un DAS ecográfico o sentenciar actividad en un paciente en remisión serían los ejemplos más serios.

En nuestra experiencia, procuramos consultar al paciente si ha realizado sobreesfuerzos físicos con la articulación que vamos a valorar ecográficamente antes de realizar una interpretación de las imágenes y en situaciones especiales recitamos al paciente para una nueva valoración. 

A propósito de un estudio reciente, en el que valoramos a pacientes con LES y sin síntomas articulares comparados con controles sanos, encontramos que la probabilidad de haber realizado un esfuerzo físico inusual era mucho mayor durante los fines de semana que en cualquier otro momento con excepciones como en el caso de personas con trabajos físicos.

Probablemente, el cambio detectable más asociable a la "sinovitis de los lunes" sea la efusión sinovial sin hipertrofia sinovial. En segundo lugar quedaría la actividad PD -datos aún no confirmados-. En tercer lugar queda la hipertrofia sinovial que se puede identificar en sujetos sin síntomas aunque en una menor proporción. No hay estudios que hayan enfocado el tema de la sinovitis del sobre esfuerzo directamente sin embargo la poca evidencia actual apunta a que debería tenerse en consideración al momento de valorar a nuestros pacientes inflamatorios.

Referencias

• Kane D, Grassi W, Sturrock R, Balint PV. Musculoskeletal ultrasound--a state of the art review in rheumatology. Part 2: Clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology (Oxford). 2004 jul;43(7):829–38.
• Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M, Court-Payen M, Thomsen HS, Østergaard M. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum. 2004 jul;50(7):2103–12.
• Wakefield RJ, D’Agostino MA, Naredo E, Buch MH, Iagnocco A, Terslev L, et al. After treat-to-target: can a targeted ultrasound initiative improve RA outcomes? Postgrad Med J. 2012 ago;88(1042):482–6.
• Yoshimi R, Hama M, Takase K, Ihata A, Kishimoto D, Terauchi K, et al. Ultrasonography is a potent tool for the prediction of progressive joint destruction during clinical remission of rheumatoid arthritis. Modern rheumatology / the Japan Rheumatism Association [Internet]. 2012 jul 18 [citado 2012 ago 18]; Available a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22802010
• D’Agostino M-A, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur J-L, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: A cross-sectional study. Arthritis & Rheumatism. 2003;48(2):523–33.
• Wakefield RJ, Brown AK, O’Connor PJ, Emery P. Power Doppler sonography: improving disease activity assessment in inflammatory musculoskeletal disease. Arthritis Rheum. 2003 feb;48(2):285–8.
• Yoon HS, Kim KJ, Kim EO, Yoon CH, Kim WU. Ultrasonographic evaluation of asymptomatic hand and wrist joint in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2011;70(Suppl3):310.
• Guillen Astete C, Lois Iglesias A, Blazquez Cañamero M, Boteanu A, Zea Mendoza A, Revenga Martinez M. Asymptomatic lupus arthropathy: Comparison of ultrasonographic findings with healthy people. Ann Rheum Dis. 2012;71(Suppl3):605.
• Schett G, Tohidast-Akrad M, Steiner G, Smolen J. The stressed synovium. Arthritis Res. 2001;3(2):80–6.
• Hlavácek M. The role of synovial fluid filtration by cartilage in lubrication of synovial joints--IV. Squeeze-film lubrication: the central film thickness for normal and inflammatory synovial fluids for axial symmetry under high loading conditions. J Biomech. 1995 oct;28(10):1199–205.