Simulador de toma de decisiones en artritis reunatoide

En el contexto del recientemente celebrado XLI congreso de la Sociedad Española de Reunatologia, hemos asistido a la presentación del software de simulación AR desarrollado por el dr. José Luis Andreu y el dr. Toni Gómez con la colaboración del laboratorio MSD.

La herramienta, disponible para ordenador y dispositivos móviles permite al usuario tener una asistencia en la toma de decisiones fundada en toda la evidencia científica disponible así como en la opinión de expertos en el ramo. Esta aplicación no reemplaza al clínico sino que le permite contar con un soporte de árbol de decisiones fundado sobre las guías de manejo diagnóstico y terapéutico con las que estamos familiarizados pero que muchas veces no tenemos disponibles o al alcance de la mano en la consulta.

El software esta dividido en tres escenarios distintos: artritis de inicio reciente, seguimiento de la enfermedad y situaciones especiales. De esa forma se abarca la práctica totalidad de los escenarios con los que el reunatologo se encuentra diariamente.

Para acceder a esta herramienta, de uso libre, basta con visitar este link

El dolor del talón en niños: La enfermedad de Sever

Las imágenes presentadas en esta revisión son una cortesía de las Dras. Gamir y Boteanu.

El dolor talar (o dolor a nivel de la cara aquílea del talón) es un motivo de consulta frecuente en niños entre 10 y 13 años. Tiene un carácter episódico y una estrecha relación con la actividad física que realiza el niño.

Desde el punto de vista fisiopatológico este dolor se relaciona con una inflamación del conjunto de los núcleos de crecimiento del calcáneo a nivel de la inserción distal del tendón de Aquiles. Estos núcleos son responsables del desarrollo del cartílago de crecimiento y presentan mayor actividad anabólica entre los 10 y 15 años de edad. En ocasiones el cartílago de crecimiento se desarrolla a mayor velocidad de lo que lo hace el tendón aquíleo y por lo tanto, este ejerce fuerzas de tensión inhabituales sobre el extremo proximal de los núcleos de osificación. A este fenómeno se le denomina apofisitis calcánea o enfermedad de Sever.

Típicamente los pacientes presentan dolor en el extremo proximal de la entesis del tendón de aquiles en la placa de osificación del calcáneo tras la realización de esfuerzos que provoquen tensión activa de dicha estructura. De la misma forma, el reposo deportivo resuelve el dolor y le permite al paciente una actividad habitual irrestricta.

En la exploración física en el momento agudo, el paciente presenta dolor durante la marcha apoyado en los talones y relativo alivio al andar de puntillas. La presión sobre el territorio entésico también es doloroso.

La presentación clínica es habitualmente simétrica aunque en ocasiones, y dependiendo de la actividad física que se realiceel paciente puede presentar síntomas más intensos en un solo talón. 
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, no obstante, la demostración gammagráfica es inequívoca. En la radiología simple se puede observar aumento de la radiodensidad del núcleo de osificación respecto del hueso normal y en algunos casos proliferación ósea de trayecto fibrilar que recuerda los entesofitos. En la ecografía se demuestra, en ocasiones, bursitis retroaquilea. 
Durante la evolución la radiopacidad radiológica desaparece junto con los síntomas una vez limitada la exposición al ejercicio.

El pronóstico de la enfermedad de Sever es muy favorable. No existen casos documentados de secuelas o deformaciones relacionadas con este proceso. Una vez que el proceso de crecimiento se detiene la clínica desaparece progresivamente.

El tratamiento de la enfermedad de Sever pasa por limitar el ejercicio desencadenante. Ocasionalmente puede requerir el uso de antinflamatorios no esteroideos tópicos o sistémicos y en situaciones particulares muy severas puede requerir fisioterapia y ortopedia que limite la tracción talar aquilea. 

Radiografía simple de un niño de 10 años con diagnóstico de Enfermedad de Sever. Se aprecia esclerosis del núcleo de osificación y proliferación ósea que recuerda la entesofitosis.

Ante un niño con dolor talar de características mixtas, el diagnóstico de enfermedad de Sever puede sospecharse una vez excluidas otras causas de entesopatía distal aquilea, especialmente cuando esta se presenta de forma asimétrica. Es por ello que el clínico debe estar atento a detectar psoriasis cutánea, ungueal, retroauricular así como cualquier otro estigma de enfermedades inflamatorias autoinmunes. Aunque es infrecuente, la osteomielitis del calcáneo también puede cursar con clínica superponible a la enfermedad de Sever.

Bibliografía recomendada

• Hendrix, Christopher L. «Calcaneal Apophysitis (Sever Disease)». Clinics in Podiatric Medicine and Surgery 22, n.^o 1 (enero de 2005): 55-62, vi. doi:10.1016/j.cpm.2004.08.011.
• Micheli, L. J., y M. L. Ireland. «Prevention and Management of Calcaneal Apophysitis in Children: An Overuse Syndrome». Journal of Pediatric Orthopedics 7, n.^o 1 (febrero de 1987): 34-38.
• Tu, Priscilla, y Jeffrey R. Bytomski. «Diagnosis of Heel Pain». American Family Physician 84, n.^o 8 (15 de octubre de 2011): 909-16.
• Volpon, Jose B., y Guaracy de Carvalho Filho. «Calcaneal Apophysitis: A Quantitative Radiographic Evaluation of the Secondary Ossification Center». Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 122, n.^o 6 (julio de 2002): 338-41. doi:10.1007/s00402-002-0410-y.
• White, Robert L. «Ketoprofen Gel as an Adjunct to Physical Therapist Management of a Child with Sever Disease». Physical Therapy 86, n.^o 3 (marzo de 2006): 424-33.

Reumatología en atención primaria: Me duele la ingle, doctor!

El dolor inguinal es un motivo de consulta relativamente frecuente en las consultas de atención primaria sin embargo en ocasiones, estos pacientes consultan por urgencias. Incluso, los reumatólogos valoramos este tipo de dolores en la consulta especializada.

La presente revisión tiene por finalidad resumir el abordaje ideal de este motivo de consulta procurando un diagnóstico rápido y un tratamiento o derivación oportunos.

Desde el punto de vista clínico exclusivamente, la primera valoración a realizar en un paciente con dolor inguinal es determinar si nos encontramos frente a un proceso dependiente del aparato locomotor o de víceras abdominales.

El dolor inguinal relacionado con patología intra-abdominal

El clínico puede orientar fácilmente el diagnóstico del dolor inguinal a un origen intra-abdominal cuando el paciente relata sintomatología dolorosa relacionada con la actividad intestinal. Tanto el estreñimiento como la hipermotilidad intestinal son datos que apuntan hacia esta etiolología. La relación del dolor con la ingesta de alimentos o con la defecación también son datos valiosos en el mismo sentido. El antecedente de hernias inguinales o inguino-escrotales deben ser documentados y puestos en consideración en todo paciente con dolor inguinal. En este sentido, la exploración física que denote un abultamiento o protrusión blanda en territorio inguinal, particularmente en el tercio medial, son datos que apuntan claramiente a un proceso herniario.

La urgencia quirúrgica por excelencia, la apendicitis aguda, suele presentar su sintomatología cardinal en la fosa iliaca derecha, justo por delante del reborde de la cresta iliaca. Existen casos en que los pacientes señalan dolor irradiado hacia la ingle y que finalmente se documentan como apendicitis. Por su puesto, el correlato clínico permite discriminar con relativa facilidad un dolor inguinal regional irradiado de una apendicitis aguda.

Coxitis

El propósito de la anamnesis y exploración musculoesquelética es descartar que el origen del dolor proceda de un proceso inflamatorio a nivel de la articulación coxofemoral. Excluyendo los procesos traumáticos, esta articulación puede presentar dolor mecánico o inflamatorio. Esta primera discriminación permite separar los procesos fundamentalmente degenerativos de aquellos relacionados con procesos inflamatorios propiamente dichos.

• Coxartrosis: Es el proceso degenerativo por excelencia que produce limitación y dolor en la articulación coxofemoral. Típicamente, el dolor se presenta en la cara anterior de la ingle y irradia escasamente hacia la cara anterior del tercio superior del muslo. La maniobra de Fabere es positiva sin embargo cualquier maniobra que exija la anteversión de la cabeza femoral o la abeducción de la cadera provocará dolor intenso. Las maniobras de compresión de la cadera incluyendo el andar o la simple bipedestación produce dolor. Desde el punto de vista radiológico, se evidenciarán signos degenerativos moderados o avanzados a nivel del techo acetabular (esclerosis subcondral, pinzamiento del espacio articular) y proliferación osteofítica marginal. Esto último puede condicionar el denominado fenómeno de insuficiencia acetabular que produce un intenso dolor al realizar maniobras de rotación externa y abeducción del muslo. Los pacientes consultan habitualmente por un dolor y limitación funcional que ha empeorado respecto de una situación basal previa sintomáticamente tolerable y de muy larga evolución. 
• Manejo: Dado que en su mayoría, estos pacientes tienen más de 65 años, el uso de AINEs no se puede prolongar mucho tiempo y por otro lado, su efectividad es limitada. El manejo apropiado requiere tres medidas: (1) Reposo en descarga con muleta o bastón, (2) Analgésicos (procurando evitar AINEs y (3) Pérdida de peso como medida a largo plazo. Dependiendo de la clasificación de Lawrence-Kellgren que se establezca en el paciente habrá que considerar la posibilidad de remitir al paciente a valoración quirúrgica.
• Tendintis de los aductores de la cadera. Este proceso es el más frecuente en población menor de 45 años y especialmente en personas que realizan actividad deportiva con escaso entrenamiento previo. A diferencia de los procesos dependientes de la propia articulación coxofemoral, la bipedestación no produce dolor alguno salvo que se realice con las piernas en separación máxima. Las maniobras se abducción de la cadera contra resistencia reproducen la sintomatología descrita por el paciente. No se demuestra dolor a nivel de la cara articular y en general las maniobras pasivas son negativas a excepción de la abducción extrema de la cadera o al alcanzar los últimos grados de la rotación externa. La radiología simple e incluso la ecografía musculoesquelética no son útiles en el diagnóstico. En ocasiones se puede demostrar dismetrías en el grosor de cualquiera de los tres aductores respecto del lado no doloroso con ecografía, especialmente el aductor profundo. Rara vez se puede identificar un hematoma dentro de los aductores sin embargo, la demostracion ecográfica de estos procesos es muy sencilla. Hay que hacer la aclaración que aunque nos referimos a tendinitis de aductores, realmente las estructuras comprometidas son los vientres musculares de los tendones aductor largo, corto y profundo. No obstante ello, el término tendinitis se viene utilizando de forma intercambiable. 
• Manejo: La rotura de un aductor o el hallazgo de un hematoma indican el reposo como primera medida. El resto de los pacientes se beneficiarán de un reposo deportivo únicamente, pudiendo realizar actividades de baja intensidad como la marcha o la bipedestación. Como en cualquier contractura el frío contribuye a aliviar el síntoma doloroso sin embargo en la región inguinal su aplicación es incómoda. Es conveniente el uso de AINEs con buena perfusión muscular, como por ejemplo el naproxeno o el dexketoprofeno. En personas delgadas, con escaso panículo, se puede optar por el uso de diclofenaco percutáneo como alternativa local. 
• Sinovitis de cadera. Este es el más relevante de todos los diagnósticos a realizar en un paciente con dolor a nivel inguinal de naturaleza articular. La sinovitis de cadera se diferencia de los anteriores dos procesos en que se trata de un dolor de naturaleza claramente inflamatoria por lo que el paciente manifiesta síntomas incluso en el reposo, en decúbito y en ocasiones le interrumpe el sueño. El dolor se localiza en cara anterior a nivel tercio medio de la línea inguinal y puede ser exacerbado con la presión de la cápsula durante la exploración física. 
• Etiología: La sinovitis de cadera puede deberse a múltiples causas. En niños menores de 10 años se puede observar procesos inflamatorios asociados a dolor y verdadera distensión de la cápsula anterior demostrada por ecografía o RMN. Este proceso se conoce como sinovitis transitoria de cadera y suele autolimitar a los 10 días. En otros grupos de edad, hay que considerar la sinovitis de cadera como un proceso a estudio inmediato cuando se asocia a sintomatología sistémica (especialmente fiebre y quebrantamiento del estado general) orientado a descartar un proceso infeccioso local o a distancia. La sinovitis de cadera es una manifestacion atípica de la atritis reumatoide, sin embargo se describe con mayor frecuencia en niños o adolescentes con artritis idiopática juvenil asociada a psoriasis, espondiloartritis juvenil, espondiloartritis del adulto, fundamentalmente. También hay que considerar el diagnóstico de artritis reactiva en pacientes en los que la sinovitis se demuestra poco después de un proceso infeccioso viral y por su puesto cuando completa la triada de uretritis y conjuntivitis.
• Manejo: El manejo de la sinovitis exige conocer su etiología. Cuando el clínico está lo suficientemente seguro de que se puede excluir razonablemente una artritis infecciosa, se puede diferir o no realizar un estudio del líquido sinovial. El reposo relativo y el uso de AINEs a dosis convencionales es habitualmente suficiente. En función del diagnóstico etiológico se optará por otras medidas adicionales. Por su puesto, el manejo de una sospecha de artritis infecciosa demandará la aspiración del contenido sinovial y de confirmarse, será imprescindible el ingreso hospitalario para manejo antibiótico parenteral y valorar la necesidad de limpieza quirúrgica.

Procesos para-coxales con sintomatología inguinal

Casi la mitad de pacientes que consultan por dolor a nivel inguinal cursan con procesos independientes de la articulación coxofemoral o del paquete de aductores de la cadera. Estos dolores referidos pueden provenir de distintas localizaciones. Vamos a repasar las más relevantes desde el punto de vista clínico.

• Tendinitis del psoas. El psoas es un musculo de origen axial, retroperitoneal y de terminación periférica a nivel del tercio proximal y medial del fémur. Este músculo tiene la peculiaridad que su tendón es excéntrico y concretamente profundo a la masa magra por lo que las fuerzas de tensión se resisten mejor en estos planos y las roturas son más frecuentes en planos superficiales. No obstante ello, el psoas se considera un músculo profundo responsable de la anteversión de la cadera, aproximador y rotador interno. La tendinitis del psoas es una nomenclatura inapropiada debido a que el 95% de la patología ocurre a nivel de fibras musculares. Característicamente el dolor provocado por daño en este músculo se percibe por el paciente como un dolor a nivel de la cadera pero que irradia de forma ascendente hacia la linea media del abdomen y que se exacerba con aquellos movimientos que generan tensión pasiva o aquellos que demandan su contracción. Una consideración especial requiere los procesos inflamatorios dependientes del psoas especialmente aquellos de índole infeccioso. Estos procesos cursan con la clínica antes descrita y además con un importante compromiso del estado general. En ocasiones la rama iliaca del psoas es la afectada. En esta situación, el paciente percibirá un dolor inguinal irradiado hacia el borde interno de la creta iliaca sin embargo dicha irradiación no será reconocida en planos superficiales.
• Manejo: Los procesos mecánicos a nivel del psoas responden apropiadamente al reposo relativo y al uso de AINEs a dosis habituales. En aquellos pacientes en los que se sospeche una patología de origen infeccioso, la confirmación diagnóstica requiere la realización de una prueba de imagen (RMN más apropiada que TC abdominal y esta a su vez que ecografía). El manejo final dependerá de los hallazgos radiológicos.
• Trocanteritis. La trocanteritis se define como una bursitis trocantereana sin embargo se ha demostrado por anatomía patológica que más de la mitad de pacientes con clínica compatible con trocanteritis no presentan alteraciones en ninguna bursa pertrocantereana. Se acepta por tanto que la trocanteritis se puede considerar en todo proceso entésico o bursal relacionado con las caras anterior, lateral o posterior del trocanter. El dolor provocado por patología trocantereana entésica irradia en dirección de los tendones comprometidos tanto en sentido proximal hacia la cresta iliaca como en sentido distal hacia la cara lateral de la rodilla. Es infrecuente que los dolores trocantereanos irradien a la ingle, no obstante los pacientes pueden referir un dolor localizado a nivel del tercio lateral de la línea inguinal. Esta irradiación se asocia a trocanteritis de larga evolución. Es por ello que las medidas de manejo con AINEs suelen ser ineficaces y hay que considerar el uso de terapias locales para el control sintomático a corto plazo. 
• Patología del cuádriceps. En ocasiones el vientre más superficial del cuádriceps, el recto anterior puede ocasionar dolor inguinal. Este músculo suele afectarse en pacientes deportistas como consecuencia de la exposición a esfuerzos de tensión muy intensos de forma explosiva. La lesión más habitual es la rotura de fibras y provoca hematomas que incluso pueden ser evidentes bajo la piel. Clínicamente el dolor inguinal se asocia a una impotencia funcional de la extensión activa de la pierna. El manejo de estos procesos pasa por el reposo relativo, uso de AINEs y posteriormente fisioterapia repotenciadora.

Bibliografía recomendada

• Huntley JS. Diagnosing and managing hip problems in childhood. Practitioner. 2013;257(1762):19, 22-5, 2-3.
• Liberman B, Herman A, Schindler A, Sherr-Lurie N, Ganel A, Givon U. The value of hip aspiration in pediatric transient synovitis. J Pediatr Orthop. 2013;33(2):124-7.
• Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calvé-Perthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
• Mulligan EP, Middleton EF, Brunette M. Evaluation and management of greater trochanter pain syndrome. Phys Ther Sport. 2014;o
• Piolanti N, Andreani L, Parchi PD, Bonicoli E, Niccolai F, Lisanti M. Clinical and radiological results over the medium term of isolated acetabular revision. ScientificWorldJournal. 2014;2014:148592.
• Piggott RP, Doody O, Quinlan JF. Iliopsoas tendon rupture: a new differential for atraumatic groin pain post-total hip arthroplasty. BMJ Case Rep. 2015;2015.
• Reiman MP, Thorborg K. Femoroacetabular impingement surgery: are we moving too fast and too far beyond the evidence? Br J Sports Med. 2015;
• Seppälä TT, Tuuliranta M. Coexisting ipsilateral right femoral hernia and incarcerated obturator hernia. BMJ Case Rep. 2015;2015.

Lupus Eritematoso Sistémico: La serie española RELESSER

El registro de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) de la Sociedad Española de Reumatología (RELESSER) ha permitido al grupo de investigación de enfermedades sistémicas publicar este mes en la prestigiosa revista Medicine, en acceso abierto, los resultados del análisis de los datos de pacientes con LES incluidos entre Octubre de 2011 y Agosto de 2012 a nivel nacional.

El registro RELESSER incluyó datos de 4029 pacientes procedentes de 45 centros sanitarios de distintas provincias de España. Los pacientes incluidos no sólo fueron pacientes que cumplían 4 criterios de clasificación de LES (ACR 1997) sino aquellos que cumplián 3 criterios y que se denominaron "Lupus incompleto" (iLES). Esto ha permitido que el estudio consiga establecer comparaciones entre el comportamiento epidemiológico/demográfico y clínico de estos dos grupos de pacientes. 

Entre las diferencias más destacables de estos dos grupos, los investigadores demuestran que el iLES presenta con menor frecuencia en mujeres que el LES completo (84.9% vs 90.3%), mas tarde (41.0 vs. 32.6 años) y que su diagnóstico se retrasa más tiempo (7.0 vs 5.0 años).

Uno de los hallazgos más interesantes es el del analísis bivariado y multivariado de la proporción de aparición de los criterios de clasificación de LES en el grupo de pacientes con iLES y LES. Este análisis ha permitido distinguir al rash malar, las úlceras orales y el compromiso renal como los criterios que con mayor probabilidad corresponderán a un pacientes con LES de uno con iLES.

Otros importantes hallazgos obtenidos de este registro es el análisis de mortalidad (4.7% en iLES y 6.3% en LES) y la proporción de pacientes que han requerido al menos una hospitalización (28% en iLES y 44.6% en LES).

Este estudio pasa a ser un trabajo de cita obligatoria en todos los estudios que en adelante abarquen a población mediterránea afectada por LES o a futuros estudios epidemiológicos sobre el tema. Es sin duda una lectura recomendada.

Referencia

Rúa I, Richi P, López FJ, Galindo M. Comprehensive description of clinical characteristics of a large systemic lupus erythematosus cohort from the spanish rheuamtology society lupus registry (RELESSER) with emphasis on complete versus incomplete lupus differences. Medicine 2015:94(1).1-10

Acta Reumatológica publica un nuevo número

La revista Acta Reumatológica ha publicado online un nuevo número, último del año 2014.

Entre los artículos incluidos en este número contamos con una interesante revisión cronológica de la historia de la Reumatología Pediátrica en España y una visión de su situación actual, a cargo de los Dres. Jaime de Inocencio y Jordi Antón.

Entre los casos clínicos podremos comentar un interesante caso de patrón gammagráfico "superescan" en un paciente VIH en tratamiento con tenofovir. Otro caso de interés es una descripción de un caso de rabdomiolisis inducida por la electroestimulación muscular cuyo precedente bibliográfico se reduce a un único caso.

La dirección del portal de la revista es www.actareuma.com 

Todos los artículos son libremente descargables en formato PDF. 

Para el envío de artículos a la revista se puede acceder desde el portal o a través del siguiente link

Imagen en reumatología: Hematoma contenido, pertrocantereano

Agradecemos el presente caso a la Dra. Lourdes Villalobos, por su derivación.

Si bien no se trata de un proceso extraño o infrecuente, las imágenes obtenidas pueden ser de utilidad para el reconocimiento de los hematomas organizados.

Presentacíón del caso

Mujer de 50 años. Consulta por el desarrollo progresivo de una tumoración pertrocantereana izquierda a lo largo de los últimos 15 días en relación con un traumatismo en dicha localización.

Según refería la paciente, tras la caída no presentó hematoma visible. El dolor mecánico asociado remitió a los pocos días y no precisó medicación analgésica.

No habían antecedentes de interés ni uso de medicación concomitante.

En la exploración física se palpaba una masa polilobulada, subcutánea, de alrededor de 10 cm de diámetro mayor, irregular localizada 2 cm distal y posterior a la prominencia trocantereana izquierda. No se apreciaban signos inflamatorios asociados.

Se realizó una ecografía musculoesquelética cuyas imágenes se presentan a continuación:

Proyección longitudinal del muslo que deja ver cortical del trocanter izquierdo y demuestra la independencia de la lesión respecto de dicha estructura así como su localización superficial al estrado muscular profundo.

Corte longitudinal de la lesión que demuestra su superficialidad. Se aprecia contenido heteroecoico con formaciones digitiformes y cerebroides intracativarias y bordes bien definidos. El contenido de la lesión era claramente compresible.

Corte transversal mayor. La zona cercana al borde derecho de la imagen fue utilizada para el acceso percutáneo.

Durante la evacuación se obtuvieron 16 cc de líquido turbio. No se demostraron gérmenes en la tinción de Gram. 

Discusión

La característica más relevante de la imagen ecográfica de un hematoma es que se trata de una estructura cuyos bordes están demarcados por el tejido circundante. La presencia de membranas deben desviar el diagnóstico diferencial hacia procesos infecciosos organizados. 

Es de importancia tener presente que la falta de compromiso sistémico no excluye los abcesos dado que estos suelen pasar desapercibidos cuando su integridad estructural se mantiene intacta.

Desde el punto de vista ecográfico la diferencia entre un hematoma contenido y un abceso son las siguientes:

Características ecográficas	Hematoma contenido	Absceso encapsulado
Bordes	Dependen de los tejidos colindantes. Puede apreciarse refuerzo posterior sin ser ello sinónimo de membranas.	La reacción inflamatoria circundante genera una estructura hiperecoica identificable alrededor de la imagen.
Contenido	Existen lobulaciones cerebroides hiperecoicas sobre un contenido anecoico compresible. Cuanto más tiempo pasa, el contenido anecoico disminuye relativamente.	Si bien existen estructuras hiperecoicas amorfas, el contenido sobre el que se encuentran suele ser isoecoico o heteroecoico.
Tejidos vecinos	Indemne o mínimamente afectado.	La reacción inflamatoria genera alteración de la ecoestructura alrededor de la cápsula.

Como en muchas otras situaciones, la clínica predomina sobre las exploraciones complementarias sin embargo estas dos condiciones pueden ser muy similares a la exploración o incluso presentarse en distintos momentos del mismo proceso (un hematoma contenido sobreinfectado, por ejemplo). Las implicaciones de un apropiado diagnóstico son obvias por lo que conocer las técnicas de exploración complementarias es de gran importancia.

El redondo menor: La cenicienta de la omalgia

Agradecemos al Dr. Tomás Villén por su invaluable colaboración para el desarrollo de esta breve revisión.

Uno de los más frecuentes motivos de consulta por dolor musculoesquelético es la omalgia. Tradicionalmente, el dolor de hombro se asocia a patología de los músculos y tendones componentes del manguito rotador.

En esta revisión nos vamos a centrar en un músculo escasamente considerado al momento de valorar el hombro y que de forma sistemática no se valora ecográficamente.

Disposición anatómica

El músculo redondo menor forma parte del denominado manguito de los rotadores junto con el subescapular, el supraespinoso y el infraespinoso.

En comparación con ellos, se trata de un músculo relativamente pequeño cuyo origen proximal se encuentra en el tercio inferior del borde lateral y posterior de la escápula. Se inserta en el húmero en la tuberosidad mayor (posterior) a nivel de la faceta inferior. Recibe inervación del nervio del mismo nombre que es rama posterior del nervio axilar. Este músculo cubre la parte posterior de la cápsula articular glenohumeral encontrándose paralelo y lateral al borde externo del infraespinoso y medial al borde posterior del deltoides.

Fisiología

Su función es la de favorecer la rotación externa junto con el músculo infraespinoso aunque su fuerza equivale únicamente al 15-17% de la ejercida por este último músculo.

Su máxima tensión activa se obtiene al forzar la abducción horizontalizada del brazo con el antebrazo en pronación. Su máxima elongación pasiva se obtiene durante la rotación interna del hombro con el antebrazo horizontalizado.

Mecanismos de lesión

Por su disposición, el músculo redondo menor se lesiona durante los esfuerzos de lanzamientos de proyectiles durante el momento de la máxima elongación. Otro mecanismo de lesión es como consecuencia del impacto directo sobre el vientre del músculo. Se produce una compresión contra las estructuras óseas que delimitan la articulación. Esto puede producir distintos grados de lesión desde una contractura regional hasta un hematoma. Asimismo, cuando el impacto alcanza el nervio, es posible una neuropraxia del nervio redondo menor. Otro mecanismo de lesión del nervio redondo menor es la compresión extrínseca por contracturas del propio músculo, del infraespinoso o de un hematoma vecino.

Exploración del redondo menor

Debido a su peculiar disposición, el redondo menor es un músculo cuya función es difícilmente aislable de otros músculos del manguito rotador. Para su valoración pasiva el paciente debe colocar el antebrazo del hombro doloroso paralelo a la línea intermamaria con el dorso del antebrazo hacia arriba. El paciente debe desplazar la mano y el antebrazo en dirección del lado contralateral al hombro dolorido manteniendo el paralelismo con la línea intermamaria. Esto genera una elongación del músculo redondo menor que a su vez desencadena una sensación dolorosa en las fibras contracturazas y en menor medida en el tejido alrededor de un hematoma.

Su exploración activa requiere limitar la actividad de los rotadores externos, para ello se coloca el brazo formando un ángulo de 90 grados con la línea axilar anterior con la palma de la mano dirigida hacia delante. Se le pide al paciente que realice rote el antebrazo hacia atrás al tiempo que intenta rotar el brazo exteriormente. Este movimiento en activo condiciona la tensión de las fibras del rendondo menor provocando intenso dolor sobre fibras alrededor de un hematoma y en menor medida en fibras que ya se encuentran contracturadas.

Finalmente, la patología del redondo menor debe ser discrminada de la capsulitas adhesiva. Es importante recordar que aunque ambos procesos limitan la movilidad del hombro, la capsulitis se caracteriza además por intenso dolor a la compresión pasiva del hombro y se asocia a una variable limitación de todos los arcos de movimiento del hombro.

Tratamiento

En la fase aguda, salvo en los procesos traumáticos, la semiología de los problemas del redondo menor es escasamente considerada y por lo tanto anecdóticamente diagnosticada. En procesos crónicos, el fracaso terapéutico del manejo del hombro doloroso por medio de técnicas de abordaje del supraespinoso o infraespinoso desplazan la atención del clínico sobre el redondo menor.

• Fase aguda. El manejo es fundamentalmente con antiinflamatorios no esteroideos. Dependiendo de la profundidad del músculo, se puede hacer uso de parches transcutáneos de liberación sostenida. La indicación de inmovilizar el hombro dependerá de la certeza de hematoma o solución de la continuidad sus fibras. En las contracturas, la inmovilización ralentiza la mejoría.
• Fase crónica. En situaciones en las que el diagnóstico se realiza más tarde, es necesario descartar la presencia de hematomas contenidos. En su ausencia, existen varias posibilidades terapéuticas superponibles: La fisioterapia pasiva, el manejo sistémico con antiinflamatorios o la infiltración con corticoides.

No existen datos epidemiológicos regionales o nacionales que indiquen la proporción de omalgias atribuibles a pataología del redondo menor. Las series disponibles atribuyen la etiología de los dolores de hombro en más del 80% de los casos a patología del supraespinoso y/o subescapular.

No está demás pensar en el redondo menor cuado el paciente refiere un dolor de hombro en su pared posterior.

Lecturas recomendadas

• Cain, E. Lyle, John Andrachuk, y Kevin E. Wilk. «Traumatic Full-Thickness Infraspinatus and Teres Minor Tendon Tears». The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 43, n.^o 8 (agosto de 2013): 583. doi:10.2519/jospt.2013.0414.
• Melis, Barbara, Michael J. DeFranco, Alexandre Lädermann, Renaud Barthelemy, y Gilles Walch. «The Teres Minor Muscle in Rotator Cuff Tendon Tears». Skeletal Radiology 40, n.^o 10 (octubre de 2011): 1335-44. doi:10.1007/s00256-011-1178-3.
• Szymanski, C., O. Boniface, X. Demondion, J.-Y. Deladerrière, T. Vervoort, A. Cotten, y C. Maynou. «Anatomic and CT Scan Assessment of Teres Minor: A New Index of Trophicity». Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research: OTSR 99, n.^o 4 (junio de 2013): 449-53. doi:10.1016/j.otsr.2012.10.019.
• Wall, Lindley B., Sharlene A. Teefey, William D. Middleton, Nirvikar Dahiya, Karen Steger-May, H. Mike Kim, Daniel Wessell, y Ken Yamaguchi. «Diagnostic Performance and Reliability of Ultrasonography for Fatty Degeneration of the Rotator Cuff Muscles». The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 94, n.^o 12 (20 de junio de 2012): e83. doi:10.2106/JBJS.J.01899.

Artículo comentado: Tasa de retención de aTNFs en pacientes con Artritis Reumatoide

La tasa de supervivencia es una definición fármaco-epidemiológica que alude al tiempo que transcurre entre el inicio de un tratamiento dado y su suspensión, debido a que su efecto disminuye por debajo del necesario para el control clínico del paciente o que se presentan efectos adversos.

De ahí que la tasa de supervivencia sea un interesante indicador comparativo al momento de medir el impacto que tienen las terapias biológicas en pacientes con artritis reumatoide.

La tasa de supervivencia es una medida naturalmente dependiente de las características del paciente que recibe el tratamiento. Por lo tanto, cuanto menor sea la actividad de la enfermedad, menos probable es que ocurra una interrupción del tratamiento. El uso de medicación concomitante también condiciona que un tratamiento biológico prolongue o no su supervivencia terapéutica ya sea porque la enfermedad se controla mejor o porque hace menos probable o menos intensa la actividad inmunológica anti-antiTNF.

El análisis de la tasa de supervivencia en antiTNF no es tema de investigación reciente, sin embargo los estudios realizados al respecto presentan distintos resultados en función del periodo de tiempo analizado (dispobilidad de ciertas terapias biológicas), el ámbito geográfico en el que se realizó el estudio y los protocolos de administración locales (distintos criterios).

En la edición de enero del Ann Rheum Dis, Neovius y colaboradores publican en acceso abierto un estudio de supervivencia de terapias biológicas basado en el registro nacional sueco que incluyó a pacientes que iniciaron su primera terapia biológica en el contexto de un diagnóstico previo artritis reumatoide, entre 2003 y 2011.

El número de pacientes seguidos fue 9139 totalizando 20 198 personas/año. A lo largo de este periodo de seguimiento se produjeron 3782 interrupciones. En 51% la causa fue la pérdida de eficacia y en 36% fue por eventos adversos. La distribución de estas interrupciones fue homogénea entre los tres aTNFs. No obstante ello, la tasa de supervivencia al año fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron etanercept (74%), respecto de los que recibieron adalimumab (66%) o infliximab (64%).

Otro resultado de interés fue que la tasa de interrupciones del tratamiento fue mayor en el periodo 2006-2009 que en el periodo 2003-2005. Los autores plantean la hipótesis de que este hallazgo se justifica por la modificación de las expectativas terapéuticas de la terapia biológica y que endurecieron los objetivos a alcanzar una vez iniciada la terapia aTNF.

Se trata de un estudio interesante de leer, con dos fortalezas mayores: el número de pacientes y el largo periodo de seguimiento en el que las tres drogas seguidas en el tiempo estaban igualmente disponibles en el entorno geográfico.

Referencia

Neovis M, Arkema E, Olsson H, Eriksson J, et al. Drug survival on TNF inhibitors in patients with rheumatoid arthritis comparison of adalimumab, etanercept and infliximab. Ann Rheum Dis 2015;74:354-360.

Síndrome de Touraine Solente Gole: La enfermedad de la piel de elefante

La enfermedad de Touraine Solente Gole (TSG) es una rara condición hereditaria escasamente descrita en la literatura. 

Se le conoce también como paquidermoperiostosis primaria. Clinicamente se caracteriza por engrosamiento de la piel del cuero cabelludo y la cara (se le conoce también como la "enfermedad de la piel de elefante", periostosis y acropaquia. Se le considera una forma de osteoartropatía hipertrófica no vinculada a alteraciones oxigenatorias ni fenómenos hematológicos hemolíticos. 

La forma de herencia es autosómica dominante con dominancia variable. La presentación en mujeres es excepcional. 

En la literatura científica, el número de casos reportados no alcanza la veintena sin embargo se presupone que muchos casos no se encuentran diagnosticados dentro de una misma familia dado que en ocasiones las manifestaciones clínicas han pasado desapercibidas o se han atribuido a rasgos familiares. En estudios radiológicos de familiares de sujetos diagnosticados, la periostitis de manos se ha identificado en hasta el 38%.

La primera manifestación clínica es el desarrollo de acropaquias siendo manifiestas en los dedos de las manos a partir de la adolescencia. La periostitis tambien se manifiesta en huesos largos distales de las extremidades y generan el aspecto de piernas y brazos "en columna". La piel de la cara y cuero cabelludo se hacen más gruesas sin comprometer la densidad capilar sin embargo estos pacientes desarrollan dermatitis seborreica en la practica totalidad de los casos.

Otras manifestaciones clínicas asociadas son la hiperhidrosis y la mielofibrosis, aunque esta última es muy infrecuente.

El dolor óseo es infrecuente sin embargo la proliferación perióstica puede producir cierto grado de limitación funcional a largo plazo. El manejo de esta enfermedad se sustenta en reportes de casos. Se ha ensayado con relativo éxito el uso de isotretinoina para ralentizar los cambios dermatológicos. Las deformaciones óseas han sido tratadas con bifosfonatos, corticoides y colchicina.

Lectura recomendada

• Kerimovic Morina DJ. Mladenovic primary hypertrophic osteoarthropathy in 32 patients.Clin Exp Rheumatol. 1992;10(Suppl 7):51–6.
• Touraine A, Solente G, Gole L. Un syndrome osteoderopatique: La pachydermie plicaturee avec pachyeriostostose des extremites. Presse Med. 1935;43:1820–4.

Urticaria y tumefacción articular termomediada: Presentación de un caso.

Presentamos el caso de una mujer de 18 años que consulta por episodios de aparición de lesiones cutáneas tipo urticaria (habones pruriginosos y algunos de aspecto numular) en distintas regiones de la piel.

Dichas lesiones se presentan de forma característica a los pocos minutos de exponerse al calor ya sea por ejercicio físico o por aumento de la temperatura ambiental.

En ciertas ocasiones, cuando las lesiones abarcan territorios articulares la paciente ha desarrollado además tumefacción articular y dolor. Estos síntomas han perdurado incluso horas después de que las lesiones habían desaparecido sin dejar señales en la piel.

A continuación fotografías de ambas manos tras llegar a la consulta andando bajo una temperatura ambiental de 36 grados centígrados.

Se le indicó que realizara una prueba de ejercicio físico a temperatura ambiental controlada (24 grados) subiendo y bajando escaleras durante 20 minutos.

Las ecografías que se muestras a continuación muestran el corte longitudinal de la 2 MCF de la mano derecha durante el brote cutáneo y dos días más tarde, sin lesiones visibles.

Eco 2 MCF mano derecha, 2 días después del brote cutáneo.

Eco 2 MCF en presencia de las lesiones cutáneas.

¿Que nombre tiene el proceso dermatológico?

¿Cómo se explican los cambios clínicos y ecográficos en la articulación?