Reumatología en atención primaria: Me duele la ingle, doctor!

El dolor inguinal es un motivo de consulta relativamente frecuente en las consultas de atención primaria sin embargo en ocasiones, estos pacientes consultan por urgencias. Incluso, los reumatólogos valoramos este tipo de dolores en la consulta especializada.

La presente revisión tiene por finalidad resumir el abordaje ideal de este motivo de consulta procurando un diagnóstico rápido y un tratamiento o derivación oportunos.

Desde el punto de vista clínico exclusivamente, la primera valoración a realizar en un paciente con dolor inguinal es determinar si nos encontramos frente a un proceso dependiente del aparato locomotor o de víceras abdominales.

El dolor inguinal relacionado con patología intra-abdominal

El clínico puede orientar fácilmente el diagnóstico del dolor inguinal a un origen intra-abdominal cuando el paciente relata sintomatología dolorosa relacionada con la actividad intestinal. Tanto el estreñimiento como la hipermotilidad intestinal son datos que apuntan hacia esta etiolología. La relación del dolor con la ingesta de alimentos o con la defecación también son datos valiosos en el mismo sentido. El antecedente de hernias inguinales o inguino-escrotales deben ser documentados y puestos en consideración en todo paciente con dolor inguinal. En este sentido, la exploración física que denote un abultamiento o protrusión blanda en territorio inguinal, particularmente en el tercio medial, son datos que apuntan claramiente a un proceso herniario.

La urgencia quirúrgica por excelencia, la apendicitis aguda, suele presentar su sintomatología cardinal en la fosa iliaca derecha, justo por delante del reborde de la cresta iliaca. Existen casos en que los pacientes señalan dolor irradiado hacia la ingle y que finalmente se documentan como apendicitis. Por su puesto, el correlato clínico permite discriminar con relativa facilidad un dolor inguinal regional irradiado de una apendicitis aguda.

Coxitis

El propósito de la anamnesis y exploración musculoesquelética es descartar que el origen del dolor proceda de un proceso inflamatorio a nivel de la articulación coxofemoral. Excluyendo los procesos traumáticos, esta articulación puede presentar dolor mecánico o inflamatorio. Esta primera discriminación permite separar los procesos fundamentalmente degenerativos de aquellos relacionados con procesos inflamatorios propiamente dichos.

• Coxartrosis: Es el proceso degenerativo por excelencia que produce limitación y dolor en la articulación coxofemoral. Típicamente, el dolor se presenta en la cara anterior de la ingle y irradia escasamente hacia la cara anterior del tercio superior del muslo. La maniobra de Fabere es positiva sin embargo cualquier maniobra que exija la anteversión de la cabeza femoral o la abeducción de la cadera provocará dolor intenso. Las maniobras de compresión de la cadera incluyendo el andar o la simple bipedestación produce dolor. Desde el punto de vista radiológico, se evidenciarán signos degenerativos moderados o avanzados a nivel del techo acetabular (esclerosis subcondral, pinzamiento del espacio articular) y proliferación osteofítica marginal. Esto último puede condicionar el denominado fenómeno de insuficiencia acetabular que produce un intenso dolor al realizar maniobras de rotación externa y abeducción del muslo. Los pacientes consultan habitualmente por un dolor y limitación funcional que ha empeorado respecto de una situación basal previa sintomáticamente tolerable y de muy larga evolución. 
• Manejo: Dado que en su mayoría, estos pacientes tienen más de 65 años, el uso de AINEs no se puede prolongar mucho tiempo y por otro lado, su efectividad es limitada. El manejo apropiado requiere tres medidas: (1) Reposo en descarga con muleta o bastón, (2) Analgésicos (procurando evitar AINEs y (3) Pérdida de peso como medida a largo plazo. Dependiendo de la clasificación de Lawrence-Kellgren que se establezca en el paciente habrá que considerar la posibilidad de remitir al paciente a valoración quirúrgica.
• Tendintis de los aductores de la cadera. Este proceso es el más frecuente en población menor de 45 años y especialmente en personas que realizan actividad deportiva con escaso entrenamiento previo. A diferencia de los procesos dependientes de la propia articulación coxofemoral, la bipedestación no produce dolor alguno salvo que se realice con las piernas en separación máxima. Las maniobras se abducción de la cadera contra resistencia reproducen la sintomatología descrita por el paciente. No se demuestra dolor a nivel de la cara articular y en general las maniobras pasivas son negativas a excepción de la abducción extrema de la cadera o al alcanzar los últimos grados de la rotación externa. La radiología simple e incluso la ecografía musculoesquelética no son útiles en el diagnóstico. En ocasiones se puede demostrar dismetrías en el grosor de cualquiera de los tres aductores respecto del lado no doloroso con ecografía, especialmente el aductor profundo. Rara vez se puede identificar un hematoma dentro de los aductores sin embargo, la demostracion ecográfica de estos procesos es muy sencilla. Hay que hacer la aclaración que aunque nos referimos a tendinitis de aductores, realmente las estructuras comprometidas son los vientres musculares de los tendones aductor largo, corto y profundo. No obstante ello, el término tendinitis se viene utilizando de forma intercambiable. 
• Manejo: La rotura de un aductor o el hallazgo de un hematoma indican el reposo como primera medida. El resto de los pacientes se beneficiarán de un reposo deportivo únicamente, pudiendo realizar actividades de baja intensidad como la marcha o la bipedestación. Como en cualquier contractura el frío contribuye a aliviar el síntoma doloroso sin embargo en la región inguinal su aplicación es incómoda. Es conveniente el uso de AINEs con buena perfusión muscular, como por ejemplo el naproxeno o el dexketoprofeno. En personas delgadas, con escaso panículo, se puede optar por el uso de diclofenaco percutáneo como alternativa local. 
• Sinovitis de cadera. Este es el más relevante de todos los diagnósticos a realizar en un paciente con dolor a nivel inguinal de naturaleza articular. La sinovitis de cadera se diferencia de los anteriores dos procesos en que se trata de un dolor de naturaleza claramente inflamatoria por lo que el paciente manifiesta síntomas incluso en el reposo, en decúbito y en ocasiones le interrumpe el sueño. El dolor se localiza en cara anterior a nivel tercio medio de la línea inguinal y puede ser exacerbado con la presión de la cápsula durante la exploración física. 
• Etiología: La sinovitis de cadera puede deberse a múltiples causas. En niños menores de 10 años se puede observar procesos inflamatorios asociados a dolor y verdadera distensión de la cápsula anterior demostrada por ecografía o RMN. Este proceso se conoce como sinovitis transitoria de cadera y suele autolimitar a los 10 días. En otros grupos de edad, hay que considerar la sinovitis de cadera como un proceso a estudio inmediato cuando se asocia a sintomatología sistémica (especialmente fiebre y quebrantamiento del estado general) orientado a descartar un proceso infeccioso local o a distancia. La sinovitis de cadera es una manifestacion atípica de la atritis reumatoide, sin embargo se describe con mayor frecuencia en niños o adolescentes con artritis idiopática juvenil asociada a psoriasis, espondiloartritis juvenil, espondiloartritis del adulto, fundamentalmente. También hay que considerar el diagnóstico de artritis reactiva en pacientes en los que la sinovitis se demuestra poco después de un proceso infeccioso viral y por su puesto cuando completa la triada de uretritis y conjuntivitis.
• Manejo: El manejo de la sinovitis exige conocer su etiología. Cuando el clínico está lo suficientemente seguro de que se puede excluir razonablemente una artritis infecciosa, se puede diferir o no realizar un estudio del líquido sinovial. El reposo relativo y el uso de AINEs a dosis convencionales es habitualmente suficiente. En función del diagnóstico etiológico se optará por otras medidas adicionales. Por su puesto, el manejo de una sospecha de artritis infecciosa demandará la aspiración del contenido sinovial y de confirmarse, será imprescindible el ingreso hospitalario para manejo antibiótico parenteral y valorar la necesidad de limpieza quirúrgica.

Procesos para-coxales con sintomatología inguinal

Casi la mitad de pacientes que consultan por dolor a nivel inguinal cursan con procesos independientes de la articulación coxofemoral o del paquete de aductores de la cadera. Estos dolores referidos pueden provenir de distintas localizaciones. Vamos a repasar las más relevantes desde el punto de vista clínico.

• Tendinitis del psoas. El psoas es un musculo de origen axial, retroperitoneal y de terminación periférica a nivel del tercio proximal y medial del fémur. Este músculo tiene la peculiaridad que su tendón es excéntrico y concretamente profundo a la masa magra por lo que las fuerzas de tensión se resisten mejor en estos planos y las roturas son más frecuentes en planos superficiales. No obstante ello, el psoas se considera un músculo profundo responsable de la anteversión de la cadera, aproximador y rotador interno. La tendinitis del psoas es una nomenclatura inapropiada debido a que el 95% de la patología ocurre a nivel de fibras musculares. Característicamente el dolor provocado por daño en este músculo se percibe por el paciente como un dolor a nivel de la cadera pero que irradia de forma ascendente hacia la linea media del abdomen y que se exacerba con aquellos movimientos que generan tensión pasiva o aquellos que demandan su contracción. Una consideración especial requiere los procesos inflamatorios dependientes del psoas especialmente aquellos de índole infeccioso. Estos procesos cursan con la clínica antes descrita y además con un importante compromiso del estado general. En ocasiones la rama iliaca del psoas es la afectada. En esta situación, el paciente percibirá un dolor inguinal irradiado hacia el borde interno de la creta iliaca sin embargo dicha irradiación no será reconocida en planos superficiales.
• Manejo: Los procesos mecánicos a nivel del psoas responden apropiadamente al reposo relativo y al uso de AINEs a dosis habituales. En aquellos pacientes en los que se sospeche una patología de origen infeccioso, la confirmación diagnóstica requiere la realización de una prueba de imagen (RMN más apropiada que TC abdominal y esta a su vez que ecografía). El manejo final dependerá de los hallazgos radiológicos.
• Trocanteritis. La trocanteritis se define como una bursitis trocantereana sin embargo se ha demostrado por anatomía patológica que más de la mitad de pacientes con clínica compatible con trocanteritis no presentan alteraciones en ninguna bursa pertrocantereana. Se acepta por tanto que la trocanteritis se puede considerar en todo proceso entésico o bursal relacionado con las caras anterior, lateral o posterior del trocanter. El dolor provocado por patología trocantereana entésica irradia en dirección de los tendones comprometidos tanto en sentido proximal hacia la cresta iliaca como en sentido distal hacia la cara lateral de la rodilla. Es infrecuente que los dolores trocantereanos irradien a la ingle, no obstante los pacientes pueden referir un dolor localizado a nivel del tercio lateral de la línea inguinal. Esta irradiación se asocia a trocanteritis de larga evolución. Es por ello que las medidas de manejo con AINEs suelen ser ineficaces y hay que considerar el uso de terapias locales para el control sintomático a corto plazo. 
• Patología del cuádriceps. En ocasiones el vientre más superficial del cuádriceps, el recto anterior puede ocasionar dolor inguinal. Este músculo suele afectarse en pacientes deportistas como consecuencia de la exposición a esfuerzos de tensión muy intensos de forma explosiva. La lesión más habitual es la rotura de fibras y provoca hematomas que incluso pueden ser evidentes bajo la piel. Clínicamente el dolor inguinal se asocia a una impotencia funcional de la extensión activa de la pierna. El manejo de estos procesos pasa por el reposo relativo, uso de AINEs y posteriormente fisioterapia repotenciadora.

Bibliografía recomendada

• Huntley JS. Diagnosing and managing hip problems in childhood. Practitioner. 2013;257(1762):19, 22-5, 2-3.
• Liberman B, Herman A, Schindler A, Sherr-Lurie N, Ganel A, Givon U. The value of hip aspiration in pediatric transient synovitis. J Pediatr Orthop. 2013;33(2):124-7.
• Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calvé-Perthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
• Mulligan EP, Middleton EF, Brunette M. Evaluation and management of greater trochanter pain syndrome. Phys Ther Sport. 2014;o
• Piolanti N, Andreani L, Parchi PD, Bonicoli E, Niccolai F, Lisanti M. Clinical and radiological results over the medium term of isolated acetabular revision. ScientificWorldJournal. 2014;2014:148592.
• Piggott RP, Doody O, Quinlan JF. Iliopsoas tendon rupture: a new differential for atraumatic groin pain post-total hip arthroplasty. BMJ Case Rep. 2015;2015.
• Reiman MP, Thorborg K. Femoroacetabular impingement surgery: are we moving too fast and too far beyond the evidence? Br J Sports Med. 2015;
• Seppälä TT, Tuuliranta M. Coexisting ipsilateral right femoral hernia and incarcerated obturator hernia. BMJ Case Rep. 2015;2015.