Alerta FDA: Reacciones alérgicas severas con Belimumab

Belimumab (Benlysta®) anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe la actividad biológica de BLyS (BAFF), una molécula de superficie del linfocito B (LB) implicada en su diferenciación y supervivencia. Debido a que Belimumab es capaz de restablecer el potencial de los LB autorreactivos para sufrir apoptosis, produce una reducción del número de LB circulantes, pero menos profunda y prolongada que la que producen los anti-CD20 (Rituximab). Este anticuerpo fue aprobado por la FDA para su uso pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) en Abril del 2011, convirtiéndose en el primer fármaco aprobado específicamente para esta enfermedad del desde 1957.

Belimumab se administra de forma intravenosa durante 1 h, con intervalo de 4 semanas entre dosis, excepto durante el primer mes que es la dosis de carga y la administración es cada 2 semanas. La dosificación se realiza en función del peso, siendo la dosis establecida de 10 mg/kg.

Los ensayos clínicos pivotales de este fármaco demostraron su eficacia en pacientes con LES, logrando una mejoría sostenida de la actividad, menor frecuencia de brotes, normalización de la hipergammaglobulinemia y reducción de los títulos de autoanticuerpos, sin un aumento significativo de eventos adversos. Todos estos factores influyeron en su aprobación por la FDA y han motivado que haya sido recibido con estusiasmo por la comunidad reumatológica, por lo que se prevee que su uso se haga muy extendido en los próximos años. Sin embargo, la FDA ha emitido recientemente una alerta respecto a la aparición de reacciones alérgicas severas reportadas desde el inicio de su comercialización. 

Las reacciones de hipersensibilidad en los ensayos clínicos ocurrieron en 13% de los pacientes (comparado con 11% en el grupo placebo), y la anafilaxia en 0.6% (0.4% con placebo), sin que se reportara mortalidad debida a ellas. Sin embargo, han seguido apareciendo casos de anafilaxia durante su comercialización, incluyendo casos esta vez fatales. Aunque hay pocos datos disponibles, parece ser que los pacientes con antecedente de alergia a múltiples fármacos o hipersensibilidad importante podrían tener un riesgo incrementado de desarrollar anafilaxia con este fármaco. Otro aspecto importante a tener en cuenta es que, si bien la mayoría de estas reacciones ocurren durante la infusión, también se han observado reacciones retardadas probablemente asociado al uso de premedicación.

Debido a que Belimumab es un medicamento nuevo con un perfil prometedor en el LES refractario al tratamiento inmunosupresor habitual, y a la gran difusión que está alzanzando su uso, es importante vigilar la aparición de eventos adversos relacionados con hipersensibilidad y de otros que no hayan podido ser detectados en los ensayos clínicos iniciales. 

Referencias: 

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3. FDA - MedWatch Safety Information and Adverse Event Reporting Program: Benlysta (belimumab). Actualizado 04/12/2012. Disponible en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm299628.htm

Glúteo doloroso: Más allá de la ciática

Ante un dolor glúteo unilateral de características mecánicas y con una irradiación descendente en un paciente de mediana edad, es apropiado considerar como primera posibilidad una compresión radicular del nervio ciático o de alguna de sus ramas proximales. Una vez resuelto el problema agudo y en función de la severidad del cuadro, la frecuencia con la que se produce o la incapacidad que genera, la derivación a servicios de Traumatología o Neurocirugía puede ser considerada,  sin embargo no son los hallazgos radiológicos los que sustentan la indicación quirúrgica en la mayor parte de los casos.

La derivación inapropiada produce un retraso en el tratamiento del paciente y prolonga su incapacidad.

Un metaanálisis realizado para determinar la prevalencia de lumbociática en población general adulta arrojó resultados muy variables entre 1,4% y 43% según la aplicación de criterios de clasificación estrictos o históricos aunque los autores consideran un rango más estrecho entre 9% y 25% teniendo en cuenta sólo los estudios con referencias algésicas completamente comparables.Sin embargo, los hallazgos radiológicos por RMN de procesos degenerativos en pacientes sanos a nivel lumbar alcanzan el 40% en sujetos de 30 años y el 90% en mayores de 50. Esta discordancia clínico-radiológica debe presionar al clínico a buscar otros diagnósticos alternativos cuando se enfrenta a un dolor glúteo irradiado a la cara posterior o posterolateral del muslo.

Foto 1. Trocanteritis con afectación de la entesis del glúteo medio.

La trocanteritis es un proceso patológico descrito como la inflamación de los procesos entésicos del tendón del glúteo medio o menor –habitualmente proximales- ubicados en el trocánter mayor asociado o no a la presencia de una efusión a nivel de la bursa del glúteo medio, del glúteo menor o del propio trocánter todas ellas profundas a la fascia lata.Clínicamente se muestra como un dolor intenso en la cara lateral del trocánter a la presión y a la abducción activa del muslo con normalidad de la movilidad pasiva en el mismo rango de movimiento. Muy a menudo el dolor se irradia hacia la región glútea incluso alcanzando los rebordes posteriores de la cresta iliaca. Cuando la entesis del glúteo medio está afectada y existe una tendinosis asociada, la irradiación del dolor se puede detectar durante los primeros grados de la flexión anterior del muslo generando un signo de “Lasègue precoz” que puede desviar el diagnóstico hacia la lumbociática. La tendinitis de la fascia lata y su correspondiente entesitis iliaca pueden incluso generar el mismo signo clínico en grados de flexión más intermedios dificultando más el diagnóstico. En procesos crónicos, la exploración radiológica del trocánter mostrará irregularidades corticales o deflecamientos e incluso la presencia de formaciones osteofitarias. Estos hallazgos no establecen el diagnóstico del proceso agudo y pueden encontrarse en sujetos sin síntomas. Con ayuda de un abordaje ecográfico longitudinal al eje del trocánter mayor y explorando sus caras anterior y lateral se puede establecer el diagnóstico al documentar cambios hipo o heteroecoicos a nivel de la entesis del glúteo menor o del glúteo medio (foto 1) con o sin efusión en las correspondientes bursas.

Foto 2. Tendinitis del t. semitendinoso.

La tendinitis de los isquiotibiales produce un dolor glúteo más cercano a la línea interglútea. Se corresponde a un proceso inflamatorio del tendón conjunto del bíceps crural y el semitendinoso o del tendón semimembranoso. Clínicamente se comporta como un dolor glúteo paramedial, unilateral de características mecánicas y desencadenada por la sedestación prolongada sobre superficies duras o la flexión sostenida repetitiva o contra resistencia de la pierna. Dado que los músculos isquiotibiales recorren la cara posterior del muslo, no es infrecuente una irradiación que sugiera un recorrido ciático. Dado que los isquiotibiales son músculos débiles de flexión de la rodilla, la flexión anterior de toda la extremidad inferior puede desencadenar un dolor que se puede interpretar como un signo de “Lasègue tardío”, extremadamente difícil de distinguir del que se produce en la ciática aunque con una irradiación que no puede descender más allá del tercio superior de la pierna. La contribución al diagnóstico de la radiología es escasa. Se pueden observar deflecamientos corticales a nivel de la tuberosidad posterior del isquion sin que esto sugiera un proceso agudo. Desde el punto de vista ecográfico, sin embargo, se pueden identificar las tres estructuras tendinosas tomando como punto de referencia el isquion y establecer el diagnóstico al documentar la presencia de alteraciones de la ecoestructura del tendón, engrosamientos o señal power doppler (foto 2).

El tratamiento de estas patologías debe hacerse en función de la demanda analgésica del paciente y considerando factores como la adherencia a la fisioterapia, tolerancia a los AINEs, acceso a medios físicos. No se ha demostrado superioridad entre el beneficio de optar por la fisioterapia, el manejo conservador o las infiltraciones en la trocanteritis aunque esta última técnica se considera la más resolutiva a corto plazo reduciendo la necesidad de medicación oral prolongada. La tendinitis de los isquiotibiales parece ser especialmente sensible al manejo local con infiltraciones aunque la técnica requiere mayor entrenamiento o guía ecográfica. En ambos casos, mejores resultados se han obtenido con el manejo quirúrgico aunque entre sus indicaciones están el fracaso a las terapias más conservadoras.

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Caso Clínico: Dolor intermitente retromaleolar interno

Mujer de 50 años, consulta por tercera vez en urgencias por un dolor intermitente, exclusivamente dependiente de la marcha prolongada y que alivia con el reposo. El dolor se ubica en la cara interna del tobillo por debajo del maleolo. En ocasiones el dolor se ha irradiado hacia la planta del pie, a la región de las almohadillas metatarsianas.

En una primera valoración se le indicaron AINEs y fue diagnosticada de fascitis plantar. La paciente mejoró significativamente sin embargo, al dejar el tratamiento los síntomas volvieron.

Al ser vista por segunda vez se le realizó una radiografía del pie y el tobillo en AP y lateral. Presentaba un hallux valgus moderado y signos incipientes de artrosis. Se le indicó AINEs con el diagnóstico de sindrome doloroso del tarso por mal apoyo plantar. Nuevamente la paciente mejoró ostensiblemente sin embargo, al cabo de 10 días los sintomas volvieron.

A la exploración del pie se apreciaba una desviación en valgo de la primera MTF y una tendencia del segundo, tercer y cuarto dedos a la flexión ("dedos en martillo"). De pie y andando se apreciaba un pie hiperpronador. La hiperflexión del pie no generaba molestias, mientras que la hiperextensión dorsal condicionaba un intenso dolor en la planta del pie en la zona correspondiente al arco. La presión en la región de inserción de la fascia a nivel calcáneo no producía sintomas.

Una maniobra exploratoria condujo al diagnóstico que se comprobó por medio de una prueba adicional.

EL SINDROME DEL TUNEL DEL TARSO

El sindrome del túnel del tarso (STT) es una patología cuya frecuencia está subestimada. En general la prevalencia histórica del dolor de pie alcanza el 80% en mujeres y el 32% de pacientes mayores de 65 años de ambos sexos.

El STT obecede a una compresión del nervio tibial posterior (TP) habitualmente a su paso por el retináculo submaleolar interno del tobillo aunque se puede producir también proximal a este o incluso generarse por la compresión de sus ramas distales. La naturaleza de la compresión es muy variable: Osteofitosis, tendinosis, esguinces, edema de partes blandas adyacentes, várices, neoformaciones, etc.

El nervio tibial posterior es una de las ramas terminales del nervio ciático popliteo interno que proporciona inervación motora y sensitiva a la cara interna del pie (región del arco plantar). 

Clínicamente, según el grado de afectación el paciente puede presentar parestesias, dolor o incluso anestesia de la región comprometida.

La forma de presentación clínica condiciona el factor etiológico del proceso:

• Aparición intermitente durante la marcha prolongada. Suele deberse a una tendinosis del tendón tibial posterior (TTP) provocada por un apoyo plantar anómalo. La sinovitis asociada o el propio engrosamiento del tendón generan compresión del nervio contra la pared del astrágalo desencadenando el cuadro.
• Aparición intermitente con desaparición con la sedestación o el decúbito. Se deben a aumentos transitorios del volumen de partes blandas que generan a su vez compresión que se resuelve al tiempo que se consigue redistribuir los volúmenes.
• Aparición súbita tras un traumatismo. Neurorexis traumática o compresión secundaria al edema circundante post traumático o a un esguince.

En la exploración física conviene realizar la maniobra de Tinnel a nivel de la región submaleolar interna: pequeños golpes sobre el canal del tarso para estimular la aparición de síntomas. En algunos casos tras la estimulación el paciente reacciona retrayendo los dedos de los pies o percibiendo diversas sensaciones en el territorio inervado por el nervio tibial posterior.

La prueba de elección en urgencias es la ecografía del tobillo donde se puede identificar el nervio a su paso por el retináculo del tobillo. La presencia de un halo hipoecoico alrededor de la vaina del TTP, su propio engrosamiento o el engrosamiento del nervio TP son datos que confirman el diagnóstico. Tener en cuenta que en lesiones crónicas el nervio puede tener un aspecto ecográfico normal o incluso adelgazado.

Sindrome de Tunnel del Tarso. A: Pie en posición fisiológica. B: Tras golpear la región inframaleolar interna se produce una flexión de los dedos de los pies y la paciente manifiesta la sensación de reproducción de los síntomas descritos. (La foto corresponde al caso clínico expuesto).

El tratamiento del STT pasa por distintos niveles: AINEs, gabapentina, pregabalina, lidocaina transdérmica e infiltraciones locales. Como es lógico si no se trata la causa, la sintomatología será recurrente a corto o mediano plazo. Cuando el STT obedece a causas degenerativas o procesos traumáticos, la resolución quirúrgica es la única alternativa resolutiva.

Referencias

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2. Hudes K. Conservative management of a case of tarsal tunnel syndrome. J Can Chiropr Assoc. 2010 jun;54(2):100–6.
3. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the ankle and foot. Am Fam Physician. 2003 oct 1;68(7):1356–62.
4. Sekiya H, Arai Y, Sugimoto N, Sasanuma H, Hoshino Y. Tarsal tunnel syndrome caused by a talocalcaneal joint amyloidoma in a long-term haemodialysis patient: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2006 dic;14(3):350–3.

El uso del PET-TAC en Espondilitis Anquilosante: ¿La mejor ténica de imagen para detectar tempranamente la neoformación ósea?

La neoformación ósea a nivel de esqueleto axial y las entesis es uno los rasgos distintivos de las espondiloartritis axiales, y más específicamente de la Espondilitis Anquilosante (EA). Hasta la fecha el método estándar para evaluar la neoformación ósea es la radiología convencional, la cual se ha sistematizado a través de scores como el mSASSS o el BASRI. Sin embargo, la utilización de esta técnica presenta serias limitaciones para la práctica clínica habitual, ya que la formación de sindesmofitos y la progresión radiológica son procesos lentos, y para valorar cambios en las radiografías simples de columna se requiere un período de al menos 2 años. Es por esto que la radiología simple muchas veces no es útil para tomar decisiones terapéuticas inmediatas. La tomografía axial computarizada puede valorar mejor dichos cambios, sin embargo implica una radiación considerablemente mayor, lo que la hace una técnica inadecuada para el seguimiento de estos pacientes.

La resonancia magnética (RM) ha emergido en los últimos años como una herramienta enormemente útil en la valoración de la actividad inflamatoria en el esqueleto axial, tanto en sacroilíacas como en los cuerpos vertebrales, que se traduce fundamentalmente como edema óseo/osteitis. Este hallazgo es el que se encuentra mejor identificado, tiene una adecuada correlación con la clínica, y puede aparecer muy tempranamente en la evolución de la enfermedad, mucho antes de que los cambios radiológicos sean evidentes, por lo que es recogido como uno de los criterios de clasificación de espondiloartritis axial por la Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Sin embargo, la RM tiene limitaciones para valorar lesiones estructurales (erosiones, esclerosis, sindesmofitos, anquílosis), siendo en este aspecto superior la radiología, y algunos estudios han demostrado que no siempre existe una correlación entre la aparición de edema óseo en un punto y el posterior desarrollo de neoformación ósea. Lo habitual es observar que en una zona de edema óseo extenso en sacroilíacas o en un punto de espondilitis anterior o posterior (signo de Romanus por RM) se desarrolle posteriormente esclerosis y consecuentemente anquílosis o sindesmofitos, con un odds ratio (OR) de 3,3-4,6. Sin embargo, en los mismos estudios se ha evidenciado que los sindesmofitos se desarrollan aún más en puntos donde aparentemente no había inflamación previa por RM (OR: 5,3). Por tanto, debido a que la correlación entre inflamación y neoformación ósea no es completa, continua la búsqueda por instrumentos más sensibles que permitan valorar más específicamente la neoformación ósea y predecir con mayor seguridad que pacientes progresarán a anquilosis.

Respecto a esto, Bruijnen et al han publicado recientemente un estudio en Arthritis Research & Therapy sobre el uso potencial de la tomografía por emisión de positrones (PET-TAC) en espondiloartritis para diferenciar los sitios de inflamación de los de neoformación ósea, con resultados realmente interesantes. Para ello evaluaron 2 molécular trazadoras que previamente han demostrado ser útiles para el estudio de la inflamación en la artritis reumatoide (AR): la [18F]fluorodesoxiglucosa (FDG), que mide el aumento del metabolismo en la membrana sinovial, y [11C](R)PK11195 que se une a los macrófagos. Adicionalmente estudiaron el [18F]Fluoruro, que es un trazador de actividad osteoblástica, y por tanto de neoformación ósea. Reclutaron 10 pacientes con diagnóstico de EA (cumpliendo criterios de NY modificados) y clasificados según BASDAI en baja (< 4) y alta actividad (= ó > 4), habiendo 5 pacientes en cada grupo. A dichos pacientes se les sometió a PET-TAC de cuerpo completo usando [18F]FDG y [11C](R)PK11195. A dos pacientes adicionales con EA y alta actividad se les realizó además PET-TAC usando [18F]Fluoruro. A todos los pacientes se les realizó también RM y radiografías simples de columna completa y sacroiliacas y fueron comparadas con los hallazgos del PET-TAC. 

Los autores no encontraron aumento de la captación de [18F]FDG y [11C](R)PK11195 en los 10 primeros pacientes. Sin embargo, 3 de dichos pacientes tenían edema óseo por RM. En los otros dos pacientes a los que se les realizó PET-TAC con [18F]Fluoruro se detectaron 17 zonas con aumento de captación en columna y sacroilíacas, pero la [18F]FDG sólo captó en 3 de esas lesiones con una intensidad 5 veces más baja comparada con el [18F]Fluoruro, mientras que no hubo captación de [11C](R)PK11195. En dichos 2 pacientes, la RM detectó 9 lesiones y 6 de ellas estaban fuera de las posiciones anatómicas donde había captación de [18F]Fluoruro. Las radiografías convencionales mostraron cambios estructurales en 11 de las 17 lesiones positivas con [18F]Fluoruro.

Cortes coronales de PET-TAC con trazadores [18F]FDG y [18F]Fluoruro, en donde se evidencia zona de hipercaptación con [18F]Fluoruro a nivel dorsal alto (flecha roja solida) sin edema óseo al mismo nivel por RM. Sin embargo, se evidencia zona de edema óseo a nivel dorsal inferior (flecha roja abierta) que no capta en el PET-TAC (reproducido de referencia 2). 

 En base a dichos hallazgos los investigadores sugieren que las lesiones activas por PET-TAC en EA se correlacionan más con la neoformación ósea que con la inflamación. Si bien es cierto, probablemente el PET-TAC no será una herramienta para el seguimiento habitual de pacientes con EA, si podría ser útil para detectar tempranamente pacientes con alto riesgo de neoformación ósea, pero en donde abre mayores horizontes es en el campo de la investigación, ya que se podría utilizando valorar mejor utlizando esta técnica la eficacia de los tratamientos actuales como los AINEs y los anti-TNF para suprimir la neoformación ósea en períodos de tiempo mucho más breves que con los métodos actuales basados en la radiología convencional. Un aspecto más a resaltar es que se comprueba nuevamente que a pesar de la EA y la AR son enfermedades inflamatorias articulares crónicas de naturaleza autoinmune, las vías subyacentes no son probablemente las mismas y esto explica en parte el por qué de los resultados clínicos divergentes observados: mientras que en la AR es un proceso predominantemente catabólico, el balance en la EA es anabólico. 

Referencias: 

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2. Bruijnen ST, van der Weijden MA, Klein JP, Hoekstra OS, Boellaard R, van Denderen JC, Dijkmans BA, Voskuyl AE, van der Horst-Bruinsma IE, van der Laken CJ. Bone formation rather than inflammation reflects Ankylosing Spondylitis activity on PET-CT: a pilot study. Arthritis Res Ther. 2012 Apr 2;14(2):R71 (disponible en: http://arthritis-research.com/content/pdf/ar3792.pdf)

Afectación axial del Lupus Eritematoso Sistémico

La más frecuente de todas las manifestaciones del LES es la articular y comunmente tenemos en mente los distintos grados de afectación de articulaciones pequeñas de las manos cuando aludimos a este tipo manifestación.

Mucho menos conocida es la afectación del esqueleto axial en el LES.

Las articulaciones sacroiliacas son una diana potencial en el LES. Existen casos descritos de pacientes apropiadamente diagnosticados de LES que han presentado una clara artropatía radiológica a nivel de sacroiliacas. No se conoce con certeza la prevalencia de esta manifestación del LES aunque las opiniones al respecto son muy variable en tanto se considere la clínica, la radiología o la suma de ambas. La afectación sacroiliaca en los casos descritos en la literatura suele ser asimétrica y presentar un inequívoco ritmo doloroso inflamatorio.

Los pacientes con LES pueden presentar manifestaciones a nivel de la columna cervical muy similares a las que se identifican en la AR. Existen casos reportados de subluxación atlo-axoidea en pacientes con LES y en pacientes con LES y AR. Por otro lado, la prevalencia de alteraciones radiológicas cervicales a nivel de C1-C2 ronda el 6% por lo que debemos tenerla en mente cuando un paciente con LES se queja de cervicalgia. Clínicamente la subluxación no se distingue de la que se puede presentar en una AR incluyendo el aparatoso cortejo sintomático e incluso el riesgo vital. De ahí que la anticipación diagnóstica es muy importante. Al igual que en la AR, la fisiopatología de la subluxación, se hipotetiza alrededor de un debilitamiento de las unidades de fijación tendinosas cervicales altas como consecuncia de procesos inflamatorios crónicos.

Como recomendación, ante un dolor inflamatorio lumbar bajo o la historia reciente de cervicalgia mecánica en un paciente con LES conviene solicitar una radiografía de pelvis con proyección sacroiliaca o una radiografía cervical lateral y transoral respectivamente para descartar ambas formas de compromiso articular.

Proyección lateral y AP transoral para la valoración de la articulación atloaxoidea.
En la foto un trazo de fractura post traumática.

Referencias:

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Sindrome ASIA

Colaboración de la Dra. Cristina Macía V.

En los últimos años han sido muchos los síndromes que se han tratado de relacionar con determinados factores ambientales, con tiempos de exposición muy variables (desde días hasta 3 años). Se han descrito respuestas del sistema inmune (tanto innato como adaptativo) y aparición de anticuerpos (ANAs, ENAs, ANOEs, FR, e incluso anticuerpos específicos contra la sustancia en cuestión). Entre éste grupo de enfermedades figuran:

1. Síndrome de la Guerra del Golfo (“Gulf war syndrome”): durante éste evento bélico se describió un cuadro inespecífico en soldados que habían recibido múltiples dosis de vacuna antigripal, relacionándose finalmente con un coadyuvante de la misma, el “squalene” (derivado de tiburones).
2. Siliconosis: cuadros relacionados con prótesis de silicona (principalmente mamarias, sin necesidad de rotura ya que se han descrito anticuerpos anti-silicona circulantes en mujeres con éstos implantes intactos). El polímero PDMS de ésta sustancia, in vitro, activa la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágeno, y puede desencadenar una respuesta inmune humoral y celular.
3. Eventos inmunes post-vacunales: descrito en vacuna de la gripe y del VHB principalmente, en relación con coadyuvantes de la fórmula como el “squalene”, aluminio y bromuro de piridostigmina entre otros.
4. Síndrome del edificio enfermo (“sick building syndrome”): se define como cualquier enfermedad padecida por al menos el 20% de los ocupantes de un edificio o comunidad. Se ha relacionado con innumerables sustancias (humo, aceites, uranio, aire acondicionado…).

En 2011, el Dr. Shoenfeld y colaboradores quisieron unificar todos estos síndromes en uno, y así publicaron en el Journal of Autoimmunity un artículo presentando el Síndrome ASIA (acrónimo de Autoimmunity/inflamatory Syndrome Induced by Adjuvants), posteriormente denominado por otros autores como Síndrome Shoenfeld en su honor. Expusieron los siguientes criterios (requiriendo para su diagnóstico 2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores):

CRITERIOS MAYORES

A. Exposición a una sustancia reconocida previa a inicio de clínica

B. Manifestaciones clínicas “típicas” (1)

C. Mejoría del cuadro retirando la noxa

D. Biopsia típica en órganos afectos (2)

CRITERIOS MENORES

a. Auto anticuerpos (ANA, FR, ENAs, ANOEs…) y/o anticuerpos contra la noxa

b. HLA DRB1, HLA DQB1

c. Otra enfermedad autoinmune concomitante

d. Otras manifestaciones clínicas (3)

(1)Artromialgias, fatiga crónica, fiebre, xerostomía, alteraciones neurológicas (predominio cognitivo), síntomas gastrointestinales, síntomas respiratorios, alteraciones cutáneas.

(2)  Ningún artículo describe ésta biospia “típica”.

(3)  Como síndrome de colon irritable. No se especifica más en ningún artículo.

Estos criterios no están validados en niños, de hecho se ha demostrado que no es aplicable en ésta población en la que puede haber un sesgo con la diabetes mellitus tipo 1.

Posteriormente, se han descrito como Síndromes ASIA casos de síndrome de Löfgren, neurosarcoidosis, morfea, lupus-like y reagudizaciones de enfermedad de Still entre otros.

Dada la laxitud, inespecificidad e imprecisión de algunos de los criterios diagnósticos, también hay autores que han querido incluir en ésta nueva categorización enfermedades como la fibromialgia, el colon irritable o el síndrome de fatiga crónica.

En lo que la mayoría de autores coinciden es en la necesidad de unificar estos eventos, y tener en cuenta su existencia no sólo para diagnosticarlos sino por la posibilidad de prevenirlos (por ejemplo evitando o vigilando estrechamente a pacientes con enfermedades autoinmunes definitivas o inespecíficas y/o con antecedentes familiares que se van a someter a implantes estéticos o van a ser vacunados).

Bibliografía

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