Miositis focal vs Miositis nodular

La miositis focal (MF) se caracteriza por el aumento de volumen circunscrito a un único músculo, segmento de un mismo músculo, habitualmente de los miembros inferiores con una histopatología similar a la identificada en las miopatías inflamatorias.  Su diagnóstico diferencial incluye los tumores de partes blandas, infecciones musculares, miositis osificante, miositis granulomatosa y fascitis eosinofílica. La MF se considera una una condición inflamatoria benigna sin embargo se estima que las miositis inflamatorias generalizadas o sistémicas tienen un inicio focal y habitualmente circunscrito al inicio a miembros inferiores.No obstante ello, no todos las miositis que se manifiestan focalmente son ciertamente MF. Existen series de casos de polimiositis cuyos primeros síntomas fueron debilidad asimétrica del cuádriceps y que progresaron a debilidad difusa.

Contra la MF se presenta otra entidad que puede confundirse con el diagnóstico de la MF. Se han descrito pacientes que debutan con un cuadro caracterizado por la aparición de uno o más nódulos dolorosos, embebidos en territorios musculares no necesariamente únicos (varios nódulos en un mismo músculo o escasos nódulos en distintos) pero habitualmente en miembros inferiores y que anticipan la aparición de una miositis inflamatoria generalizada. Este cuadro clínico se conoce como miositis nodular (MN). 

Desde el punto de vista clínico la MF y la MN se distinguen en su curso evolutivo inicial: Mientras que la MF se presenta en un único territorio muscular dentro del cual se puede expandir hasta su totalidad, la MN afecta inicialmente un territorio de forma puntual y posteriorme puede afectar otro territorio de la misma forma, correspondiente al mismo o a otros músculos. La MF se presenta como una masa dolorosa que afecta territorios proximales o distales del cuádriceps, proximales de los gemelos y con menor frecuencia del bíceps crural, vastos y semitendinoso. La serie más grande reportada corresponde a Smith y colaboradores en la que identifican una recurrencia del 25% y ninguna evolución posterior a polimiositis. El tratamiento de esta miopatía suele no ser necesario. El dolor se controla bien con AINEs en tanto que el músculo es un tejido altamente perfundido. Curiosamente la experiencia existente con corticiodes es amplia pero no exitosa en el control de los síntomas ni en la prevención de las recurrencias.

Desde la perspectiva analítica, la MF cursa con cifras de CK normales o discretamente altas. Este mismo comportamiento se observa la velocidad de eritrosedimentación y Proteina C reactiva. Se considera riesgo incrementado de recurrencia aquellos pacientes que presentan reactantes de fase aguda elevados.

Los hallazgos histológicos de la MF incluyen:

• Grandes grupos de fibras musculares anidadas con importante variación del diámetro de las mismas y que van desde la atrofia a la hipertrofia así como prominentes áreas de fibrosis y un incremento de la población de macrófagos.
• Extenso infiltrado inflamatorio perifascicular con abundantes fibras musculares regenerativas. 
• Infiltrado perivascular compuesto por macrófagos y linfocitos.

 Desafortundamente los hallazgos histológicos de la MF no son especialmente distinguibles de los previos sin embargo el diagnóstico diferencial con los sarcomas es sencillo desde la perspectiva anatomopatológica.

La MN la forma de miositis regional que más se asocia a progresión a polimiositis. Existen, no obstante, series de pacientes inicialmente diagnosticados de MF que posteriormente desarrollaron polimiositis. Estos casos, realmente fueron MN en la evolución, con múltiples nódulos, elevación de reactantes de fase aguda y de CK. 

La presentación de una polimiositis después de una miositis nodular puede ocurrir entre 3 a 6 meses después. La recurrencia no es predecible, a la luz de los casos publicados, por medio de pruebas de imagen o seguimiento analítico bioquímico. Por otro lado, los pacientes que evolucionaron a polimiositis desde MN lo hicieron con cifras de CK altas o normales-altas hecho que podría sugerir el seguimiento de este analito después de la resolución sintomática. 

La RMN permite discriminar otros diagnósticos diferenciales de la MF y MN especialmente los tumorales. No es útil en el diagnóstico diferencial de la MF y MN en etapas precoces debido a que su presentación inicial puede ser muy parecida. El EMG es la prueba que mayor información puede aportar en el diagnóstico ferencial entre ambas entidades ya que establece si la afectación es realmente focal o multifocal incluso antes de que las lesiones sean identificadas por pruebas de imágen o detectables por medio de la exploración física.

A continuación presentamos las imágenes de un paciente diagnosticado de Miositis Nodular. No existen patrones específicos ecográficos para esta entidad.

Las imágenes corresponden a un plano longitudinal al eje de la pierna izquierda.sobre el territorio del gemelo interno, lugar donde se palpaba una induración focal. Otras lesiones que presentaba el paciente se ubicaban en el cuádriceps derecho (tercio distal y proxima) y vasto externo derecho.

Corte longitudinal comparativo de los gastronemios internos. Destaca la presencia de un infiltrado hiperecoico en las fibras que se encuentran alrededor de un vaso de mediano calibre.

Esta imagen corresponde a la zona patológica anteriormente descrita (izquierda). Se muestra el flujo power Doppler endovascular.

Referencias

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Breves revisiones: Neurolupus

El compromiso neurólogico en pacientes con LES, es una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad en la actualidad. El conjunto de las manifestaciones que engloban dicho compromiso de denominan neuropsiquiátricas (NPSLES).

Epidemiología y prevalencia

Los estudios de prevalencia informan muy distintos resultados que van del 10 al 90%. Dentro de este abanico de manifestaciones, aquellas que se atribuyen a la enfermedad, NPLES primario agrupan a un 14% de los pacientes. Las manifestaciones neurológicas de complicaciones de la enfermedad o de sus tratamientos se conocen como NPLES secundario. En esta breve revisión nos centraremos en las manifestaciones primarias.

Bertsias y colaboradores publicaron en 2010 el estudio más importante en relación a las manifestaciones de NPSLES primario en una gran cohorte de pacientes con LES.  De este estudio se desprenden las proporciones de manifestaciones clínicas que en la actualidad damos por válidas.

Entre las manifestaciones más comunes, (>5% de todos los pacientes) tenemos a la cefalea que es más prevalente en raza blanca (40%) y más baja en asiáticos (5%). También se encuentra la disfunción cognitiva leve o moderada que se estima en 2-20% y la severa que no supera el 5%. La depresión se diagnostica entre 2 y 20% de los pacientes. Las convulsiones históricas se pueden observar hasta en el 10% de los pacientes. La enfermedad cerebrovascular se presenta en un 2 a 8% siendo más prevalente en caucásicos. De todas las manifestaciones cerebrovasculares el ictus cuenta con más con el 80% de prevalencia.

Entre las manifestaciones infrecuentes, que cuentan entre el 1 y 5% tenemos los brotes psicóticos, el síndrome confusional agudo y las polineuropatías.

Finalmente, entre las manifestaciones raras tenemos la neuropatía de pares craneales, la meningitis aséptica, miastenia gravis, plexopatias, disautonomias y mononeuropatías multiples y simples. Todas ellas con prevalencias de 1/1000 a 1/200 casos.

Alrededor de la mitad de pacientes que desarrollan cualquier manifestación de NPSLES lo hacen en los primeros 3 años desde que se estableció el diagnóstico de la enfermedad.

En estudios de asociación de riesgo se han identificado tres condiciones que tienen una mayor relación con la aparición de estas manifestaciones: El desarrollo previo de manifestacones graves de NPSLES, la positividad de anticuerpos antifosfolípido y actividad intensa de la enfermedad con compromiso previo de otros sistemas distintos del sistem nervioso central, que hayan demandado el uso de tratamientos citotóxicos o dosis altas de corticoides. 

La enfermedad cerebrovascular asociada al LES y las alteraciones cognitivas no sigue el mismo patrón de presentación en los primeros años de diagnóstico de la enfermedad sino que su riesto aumenta con la edad y a su vez, los factores de enfermedad cardiovascular tradicionales incrementan de forma independiente el riesgo de enfermedad cerebrovascular en pacientes con LES.

Estudio diagnóstico

Ante la sospecha de NPSLES se deben encaminar una serie de estudios en función de la clínica presentada y del propósito de descartar patologías distintas o independientes del LES.

Lo primero es indagar sobre la introducción de medicación psicotrópica reciente en el paciente de cualquier tipo, especialmente aquellas cuyos efectos secundarios puedan explicar el cuadro clínico que genere la sospecha de NPSLES. Por frecuencia, se debe indagar por la introducción de benzodiacepinas, opiaceos, hipnóticos. También es importante conocer la historia neurológica previa especialmente si el paciente ha presentado previamente alguna clínica neruológica que haya motivado seguimiento especializado independientemente que dicha clínica no haya presentado en mucho tiempo. Esto es importante en pacientes con antecedentes de crisis comiciales y diagnóstico antiguo de lesiones cerebrales corticales (toxoplasmosis, neurocisticercosis, isquemias antiguas) y que en la actualidad se hayan expuesto a agentes farmacológico con la capacidad de reducir el umbral convulsivo. El estudio de tóxicos en orina también es importante cuando se sospecha la exposición a drogras ilegales como origen de las manifestaciones neurológicas.

Se debe solicitar un EEG en todo paciente que haya presentado una crisis comicial. El valor de esta prueba es mayor cuando se realiza el mismo día en que se ha documentado la crisis. Los reportes de EEG pueden predecir la recurrencia de crisis con un VPP superior al 70% y VPN del 80%.

Se debe descartar un proceso infeccioso del SNC por medio del estudio del líquido cefalorraquideo en pacientes con fiebre o signos meningeos. Este estudio es de especial interés también en el diagnóstico de NPSLES cuando se observa pleocitosis, elevación de las proteinas y consumo de glucosa, siempre que los estudios microbiológicos (incluidos estudios por RCP) sean negativos.

Una determinación de hemograma y bioquímica convencional permiten detectar procesos infecciosos, alteraciones iónicas, hipoglucemias o problemas tiroideos capaces de justificar el cuadro clínico.

Se debe realizar un ECG, ecocardiograma y estudio carotideo duplex cuando se pretende descartar problemas isquémicos cerebrales de origen embólico.

La evolución de los procesos disfuncionales cognitivos deben ser evaluados de forma especialida por medio de test neuropsicológicos que permiten tanto el diagnóstico como el seguimiento de estas manifestaciones.

El TAC craneal es de utilidad en el descarte de procesos isquémicos o hemorrágicos intracraneales, así como para el diagnóstico de lesiones crónicas.

Probablemente la prueba más importante en el diagnóstico del origen de las manifestaciones NPSLES es la resonancia magnética. Las lesiones características -no patognomónicas- con unas de aspecto puntiforme, hiperintensas en T2 a nivel subcortincal y periventricular. La especificidad alcanza el 90% si se detectan más de 4 lesiones con una medida de más de 5mm y distribuidas en ambos hemisferios.

Estrategias de tratamiento

El tratamiento de las manifestaciones NPSLES se hace desde dos abordajes: el meramente sintomático y el etiológico o patogénico.

El diagnóstico de manifestaciones psiquiátricas: psicosis, ansiedad o depresión debe seguirse de un tratamiento específico. La misma conducta debe tomarse con cuadros epilépticos de cualquier índole y con procesos cerebrovasculares.

La principal observación a realizar antes de proceder a abordar el manejo etiológico de estas manifestaciones es determinar si existe o no relación con la positividad de los anticuerpos antifosfolípido.

Los tratamientos etiológicos más utilizados son la ciclofosfamida (CF) y los corticoides (CE). La CF parece ser el fármaco más indicado en pacientes cuyas manifestaciones no son atribuibles a la positividad de los anticuerpos antifosfolípido. Se desconoce que tipos de manifestaciones NPSLES son más suceptibles de ser exitosamente tratadas con CF sin embargo se ha determinado que su eficacia se demuestra en más del 60% de pacientes tratados. El esquema de administración habitual es el de pulsos mensuales de 0.75g/m2 durante 6 meses y desde entonces cada 3 meses durante un año. Este esquema ha sido comparado con el uso de pulsos de CE en múltiples manifestaciones NPSLES obteniéndonse una significativa superioridad terapéutica especialmente en casos de epilespsia, neuropatía periférica y enfermedad del tallo cerebral.

El uso de MTX y dexametasona intratecal se ha ensayado con éxito demostrado en varias series de pacientes con manifestaciones NPSLES. Las infusiones se realizan 1 a 5 veces (cada una semanalmente) de acuerdo con la severidad de los síntomas. La dosis semanal de MTX recomendada usada fue de 10mg y la de dexametasona 10mg también. La frecuencia de efectos adversos fue relativamente baja al igual que su severidad. Característicamente los pacientes reportan parestesias transitorias en los miembros inferiores y cefalea.

Estos tratamientos no excluyen la necesidad de uso de técnicas de lavado de plasma en situaciones graves como meninigits aséptica, estatus, mielitis transversa. También se ha utilizado RTX en paciente graves aunque la experiencia en meningitis aséptica es limitada.

En cuanto al tratamiento de mantenimiento no existe consenso en la literatura científica. Las pautas habitualmente reportadas en las series de casos incluyen AZA, MTX y MFM a dosis variables junto con corticoides a dosis medias y bajas.

En el caso de pacientes con anticuerpos antifosfolípido y con manifestaciones NPSLES isquémicas, la anticoagulación es mandatoria con un objetivo de INR entre 2.5 y 3. Ello, asociado a tratamiento sintomático y antimaláricos.

Bibliografía consultada

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Protocolos de inducción y mantenimiento en glomerulonefritis proliferativa difusa en pacientes lúpicos

Una de las complicaciones más serias del Lupus Eritematoso Sistémico es la insuficiencia renal crónica terminal. A lo largo del seguimiento de los pacientes lúpicos, el clínico debe prestar especial atención a los signos que puedan anticipar dicha complicación (ganancia de peso, reducción de la diuresis, aumento de volumen de las extremidades inferiores, edemas localizados, orina espumosa) y con regularidad solicitar estudios de orina para detectar de forma precoz cualquier grado de proteinuria patológica. 

Una vez diagnosticado el deterioro de la función renal la conducta debe encaminarse a su control y vigilancia cercana. La biopsia renal debe considerarse en todo paciente en que se haya desarrollado un compromiso renal, especialmente cuando este se presenta por primera vez y su indicación es más sólida cuando dichos procesos se vuelven recurrentes. Con la biopsia renal, el clínico obtiene información sobre el patrón histológico, el estadio de la enfermedad así como datos relevantes sobre el pronóstico y que contribuyen a decidir el tratamiento. Existen tres patrones histológicos especialmente importantes a la hora de decidir actitudes terapéuticas: La glomerulonefritis proliferativa difusa (GPD), la mesangial (GM) y la membranosa (Gm). La determinación histológica inclina la balanza hacia tres distintos tipos de tratamiento. En el caso de la GPD el tratamiento estará básicamente organizado alrededor del uso de ciclofosfamida, en el caso de la GM será fundamentalmente en base a corticoides y eventualmente algún inmunomodulador mientras en el caso de la Gm el tratamiento tendrá como principal componente al micofenolato.

Si bien es cierto, la analítica y la clínica pueden orientar al clínico en el tipo histológico de glomerulonefritis hasta en un 70% de los pacientes, las connotaciones relacionadas con la toxicidad del tratamiento con ciclofosfamida hacen que la decisión de biopsiar cobre más peso.

No obstante ello, el razonamiento clínico es fundamental para tomar esa decisión. Por ejemplo: Si tenemos un caso en el que las manifestaciones lúpicas abarcan el sistema nervioso central o el ámbito hematológico con una severidad que sustenta el uso de ciclofosfamida y dicho caso también presenta signos de afectación renal, la decisión de biopsiar puede relegarse. Es decir: La biopsia debe realizarse sólo si sus resultados han de modificar la conducta terapéutica con el paciente. 

Vamos a referirnos a continuación al manejo de la glomerulonefritis proliferativa difusa. 

El manejo de este compromiso renal se divide en dos fases: inducción y mantenimiento. En la actualidad podemos distinguir tres estrategias de tratamiento. No se disponen de estudios comparativos entre estas estrategias y las tres se consideran efectivas para el control de la actividad de la enfermedad a nivel renal.

Se ha estimado que alrededor de un cuarto de los pacientes presentan fallo terapéutico y progresión de la disfunción renal hasta estadios terminales.

A continuación pasamos a detallar dichos protocolos:

PROTOCOLO NIH

Seis pulsos mensuales de ciclofosfamida a razón de 0.75 g/m2 asociado a prednisona oral 0.5 mg/kg/d durante 4 semanas. La dosis de prednisona, posteriormente,  se reduce 5mg cada semana hasta alcanzar 0.25 mg/Kg/d o la dosis mínima necesaria para el control de los síntomas. Cada tres meses se repite un pulso de ciclofosfamida durante 2 años o por al menos un año después de alcanzar la remisión.

PROTOCOLO EURO-LUPUS

Seis pulsos quincenales a razón de 500mg cada uno. Tres pulsos de metilprednisolona a dosis de 750 mg por pulso seguidos por prednisona 0.5 mg/Kg/dia durante 4 semanas, reduciendo esta dosis cada 2 semanas en 2.5 mg hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 5 a 7.5 mg/kg/d. El mantenimiento se realiza con azatioprina 2mg/Kg/d o micofenolato de mofetilo a dosis de 2000 mg/d. Cualquiera de esos tratamientos de mantenimiento se sostienen durante 2 años.

PROTOCOLO DE CICLOFOSFAMIDA ORAL

Se administra ciclofosfamida oral a razón de 1 a 2 mg/Kg/d durante 3 a 12 meses asociado a prednisona a razón de 0.5 a 1 mg/kg/d durante 6 a 8 semanas. La prednisona se reduce hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/d. En el periodo de mantenimiento se sigue las mismas recomendaciones del protocolo Euro-Lupus.

Estos tres protocolos tienen como base el uso de la ciclofosfamida como agente inductor. Se conoce en la actualidad que el 50% de los brotes se asocian a la discontinuación de la terapia, independientemente de protocolo elegido. Esto es importante debido a que el principal problema de la administración de ciclofosfamida radica en sus efectos secundarios relacionados con la toxicidad hematológica y ovárica entre las más importantes.

Teniendo ello en cuenta se ha probado el uso de micofenolato de mofetilo como agente inductor de la remisión en lugar de la ciclofosfamida a dosis de 2 o 3 gramos/d asociado a predinisona reemplazandola en el esquema NIH. No hay ningún estudio que demuestre superioridad en la inducción a la remisión con micofenolato respecto de ciclofosfamida sin embargo cierta superioridad fue observada en un estudio multiétnico cuando se analizaron los resultados en población de etnia hispana y negra.

Referencias

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