Tema de Revisión: Cefalea cervicogénica a propósito de un caso.

La presente revisión es una contribución de la Dra. Cristina Sobrino.

La cefalea cervicogénica es un síndrome, una vía final común, o un patrón de reacción frente a estímulos nociceptivos generados por lesiones en una o varias estructuras anatómicas del cuello, inervadas por nervios cervicales.

Es frecuente, y afecta preferentemente a mujeres de edad media. El patrón temporal de la sintomatología es remitente o crónico. Muchos pacientes tienen antecedentes de traumatismo cervical directo o indirecto (p. ej. aceleración-deceleración cervical) previo al inicio de los síntomas, aunque no siempre se demuestra (1).

Los signos y síntomas que apuntan a la afectación cervical son constantes y característicos del síndrome (2,3): Es estrictamente hemicraneal, bilateral si se duplica,  puediendo irradiarse hacia el cuello y homogéneamente por la extremidad superior ipsilateral. Es de intensidad moderada-severa, de carácter monótono, constante y pesado. Los síntomas y signos vegetativos, presentes en otros tipos de cefaleas, como náuseas, vómitos, fono y fotofobia suelen estar ausentes y, si se presentan, aparecen con menor intensidad. La cefalea puede provocarse por la movilización cervical, especialmente por la hiperextensión mantenida del cuello. El dolor también puede precipitarse por la manipulación cervical, en particular la presión sobre el área nucal u occipital del lado sintomático o sobre las inserciones tendinosas de la región occipital, a lo largo del trayecto del nervio occipital mayor, cara posterior de la apófisis mastoides o sobre la porción superior del músculo esternocleidomastoideo. El examen físico revela casi siempre una limitación de la motilidad cervical hacia el lado sintomático.

Conceptualmente, la dirección de proceso es desde el cuello hacía la cabeza percibiéndose el máximo dolor en la región occipital, pero también se afecta la región oculofrontotemporal. Esta distribución es debida al origen nociceptivo primario en los tejidos del cuello y la convergencia de aferencias sensoriales trigeminales y cervicales a nivel del núcleo trigeminoespinal, “concepto de Kerr” (4,7).

El diagnóstico diferencial (6) debe hacerse con las entidades de cefalea tnsional, hemicránea continua, migraña, síndrome cuello-lengua, neuralgia del occipital, distonía craneocervical, tendiditis retrofaríngea, disección carotídea, hemicrania paroxística crónica, neuralgia supraorbitaria, principalmente.

Las exploraciones complementarias son, en general, negativas, y no permiten identificar anomalías anatómicas ni funcionales relacionadas con el proceso. La RMN de columna cervical debe realizarse para descartar lesiones estructurales intrarraquídeas. Por lo tanto el diagnóstico de la cefalea cervicogénica se basa principalmente en la clínica compatible y los signos de la exploración física y debe ser confirmado por la desaparición o disminución transitoria de la sintomatología tras el bloqueo anestésico apropiado (5).

En la cefalea cervicogénica el bloqueo anestésico en la diana apropiada propicia la abolición transitoria del dolor en la región occipital y frontal (1). La extensión del beneficio a territorios (frontal) no dependientes del nervio anestesiado fortalece el diagnóstico. Los bloqueos diagnósticos deben efectuarse en los nervios raíces o estructuras sospechosas de causar o mediar el dolor. Las dianas habituales son el nervio occipital mayor, el nervio occipital menor, la raíz C2 (y otras), las facetas articulares de las vertebras cervicales, y los discos intervertebrales.

Las formas crónicas requieren tratamiento preventivo con amitriptilina o fármacos antineurálgicos. Diversos procedimientos lesivos, fundamentalmente con radiofrecuencia, pueden ser necesarios para erradicar el dolor. Previamente debe identificarse la diana terapéutica y estimar la respuesta a los bloqueos anestésicos locales.

Imagen ecográfica mostrando la arteria occipital en un corte transversal con la sonda aplicada sobre la zona mostrada en la fotografía superior.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 89 años, que consulta por  intenso dolor hemicraneal derecho, con origen en región occipital derecha, irradiado hacia frontotemporal y miembro superior ipsilateral. El dolor es de aparición repentina, sin antecedente traumático ni sobreesfuerzo previo. Es de características opresivas y constante, negando un carácter lancinante ni eléctrico del mismo. El dolor irradiado llega hasta el codo, viéndose limitada la funcionalidad de la extremidad, asi como los movimientos cervicales, que reagudizan el dolor. No presenta signos de disfunción sensitiva en la zona afecta.

En la exploración física destaca la rigidez cervical como efecto antiálgico, la provocación del dolor a la palpación en apófisis mastoides y recorrido del nervio occipital mayor derechos, asi como al forzar la movilidad cervical. No se detectan alteraciones de la sensibiliad ni la fuerza en el miembro afectado, manteniendo los reflejos osteotendinosos conservados.

La radiografía no revelaba ninguna afectación ósea ni de partes blandas, evidenciándose únicamente cambios degenerativos, con osteofitos aislados, conservando la alineación vertebral.

Tras haber intentado sin éxito el tratamiento del dolor de forma farmacológica con paracetamol, AINEs y relajante muscular, se decide realizar infiltración del nervio occipital mayor. Para ello se coloca al paciente en decúbito prono, forzando la hiperflexión cervical. Se localiza con sonda de ecografía el recorrido de la arteria occipital mayor, sirviendo como referencia para localizar finalmente el punto de emergencia del nervio en la linea nucal media entre la mastoides y la protuberancia occipital, de forma medial a la arteria, intentando encontrar un punto de mayor sensibilidad. Se inyectaron 40mg de triamcinolona junto con bupivacaína al 2%, hasta completar 3ml.  (VER FOTOGRAFIAS)

El paciente refirió mejoría inmediata de la sintomatología, que persistió sin reagudización de la misma tras 2 horas de observación. Remitió la cefalea hemicraneal, no apareciendo el dolor con la provocación en la exploración física, evidenciándose al mismo tiempo una mejoría clara de la movilidad cervical asi como funcional del brazo derecho.

Bibliografía

1. O'Mullony I., Lafuente A., Pareja J. A.. Cefalea cervicogénica: Diagnóstico, diagnóstico diferencial y principios generales del tratamiento. Rev. Soc. Esp. Dolor [revista en la Internet]. 2005 Feb [citado 2013 Jul 25] ; 12(1): 24-32.
2. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 1990; 30: 725-6.
3. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 1998; 38: 442-5.
4. Sjaastad O, Salvesen R, Jansen J, Fredriksen TA. Cervicogenic headache a critical view on pathogenesis. Funct Neurol 1998; 13: 71-4.
5. Antonaci F, Ghirmai S, Bono G, et al. Cervicogenic headache: evaluation of the original diagnostic criteria. Cephalalgia 2001; 21: 573-83.
6. Pareja JA. Cervicogenic headache: differential diagnosis. EHF. London: Smith-Gordon, 2003.
7. Pfaffenrath V, Danchekar R, Pollmann W. Cervicogenic headache- the clinical picture, radiological findings and hypotheses on its pathophysiology. Headache 1987; 27: 445-59.