Tema de revisión: La enfermedad pulmonar intersticial en el Síndrome de Sjögren

El síndrome de Sjögren, tanto primario como secundario se puede manifestar a nivel respiratorio de múltiples formas, afectando su práctica totalidad o de forma parcheada. Además, la afectación respiratoria puede ser meramente por la desecación secundaria al compromiso exocrino o deberse a distintos grados de infiltración inflamatoria linfocitaria o neutrofílica siendo esta última de peor pronóstico.

La enfermedad respiratoria en pacientes con Sjögren puede estratificarse según la región afectada: Vía respirartoria, enfermedad pulmonar intersticial y enfermedad alveolar. La vía respiratoria se puede ver afectada por un cuadro obstructivo y por la propia desecación traqueobronquial. La enfermedad intersticial pulmonar tiene múltiples formas de presentación aunque destacan la fibrosis intersticial y la pneumonitis intersticial linfocítica. En cuanto a la enfermedad alveolar, la intercurrencia respiratoria más prevalente es la alveolitos linfocítica.

El Sjögren también puede producir engrosamiento pleural, pleuritis y derrame pleural y se han descrito casos de hipertensión pulmonar como dato anecdótico.

La prevalencia de manifestaciones respiratorias en la enfermedad de Sjögren es extremadamente variable existiendo reportes que la situan en el 9% y otros en los que se contabiliza hasta en el 90% dependiendo entre otras cosas de los protocolos de screening que se sigan, si la sequedad de mucosas se acepta como manifestación respiratoria y de la naturaleza primaria o secundaria del síndrome.

La enfermedad pulmonar intersticial no es especialmente infrecuente en el Sjögren primario. De acuerdo con los resultados de Oxholm et at y Papathananasiou et al, los pacientes con Sjögren con escasa manifestación glandular (Sjögren extraglandular) son los más propensos a presentar este tipo de manifestación. Considerando únicamente esta forma de presentación del compromiso respirartorio, la prevalencia se sitúa entre el 8 y el 38%.

Existen distintas formas de manifestación pulmonar del Sjögren que van desde la alveolitis subclínica hasta la fibrosis pulmonar y el patrón en panal de abejas. La forma de presentación más frecuente es la neumonitis intersticial linfocítica (NIL). La NIL, a su vez, puede verse en la radiografía de tórax como un patrón infiltrado intersticial difuso o retículonodular que incluso puede alcanzar el aspecto de panalización. De forma excepcional se han descrito BOOP (neumonía organizada y bronquiolitis obliterante) y NIU (neumonitis intersticial usual).

El síntoma más frecuente es la tos seca (cuando predomina el compromiso de la vía) y la disnea de esfuerzo (cuando se afecta el aparato intercambiador). En la exploración física puede existir desaturación de esfuerzo y crepitantes finos difusos o basales. La cianosis y taquipnea en reposo son excepcionales. En las pruebas de función respiratoria destaca la disminución de la capacidad vital forzada (CVF) y de la capacidad de difusión (DLCO) aunque se reconoce que las pruebas de función respiratoria no son lo sufientemente sensibles.

El uso de la gammagrafía con Galio-67 que ha demostrado una fuerte asociación con el lavado bronquioloalveolar (LBA) y con la biopsia en el diagnóstico de alveolitis. Adicionalmente, Deheinzelin et al demostraron que el Galio-67 fue capaz de establecer el diagóstico de alveolitis incluso en pacientes sin síntomas respiratorios lo cual coloca a la gammagrafía entre las pruebas más útiles en el diagnóstico precoz, incluso de la enfermedad subclínica.

Dado que se acepta que la alveolitis en la lesión precursora de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) en el Sjögren así como en otras enfermedades inflamatorias, el LBA es la técnica más extendida en el estudio de esta manifestación.  

La alveolitis linfocítica, hallazgo altamente prevalente en los pacientes con EPI puede encontrarse hasta en la mitad de los pacientes con Sjögren primario incluso en pacientes en los que la sintomatología respiratoria aún no se ha manifestado tal y como lo han demostrado Hatron et al y Dalavanga et al. En la actualidad no se conoce a ciencia cierta si el perfil del LBA tiene algún significado pronóstico. Existe la impresión, no obstante ello, de que el predominio de infiltrado linfocítico está asociado con un mejor pronóstico aunque su mayor prevalencia respecto del resto de perfiles hace que esta apreciación requiera un análisis particularizado.

En cuanto al tratamiento de las manifestaciones pulmonares, tanto la NIL y la BOOP responden adecuadamente a corticoides y terapias inmunosupresoras aunque no se disponen de estudios controlados que demuestren estos beneficios. El uso de azatioprina a razón de 1 a 3 mg/Kg/día con o sin Prednisona 1mg/Kg/día (durante 8 semanas seguido de una escala descendente rápida) produjo una mejoría de la clínica respiratoria y recuperación de más del 10% de la CVF en más del 70% de los pacientes tratados de acuerdo con los resultados de Deheinzelin y colaboradres en una serie de casos publicada en 1996. La historia natural de la EPI en el Sjögren ha sido estudiada escasamente. Se estima que el deterioro de la VEF₁ a cuatro años, aunque mínimo es clínicamene significativo en alrededor de un 25% de los casos. Un deterioro más acelerado un peor pronóstico ha sido reportado en pacientes con LBA con predominio de neutrófilos según el reporte de casos realizado por Walleart y colaboradores.

 Referencias

• Hayashi R, Yamashita N, Sugiyama E, Maruyama M, Matsui S, Yoshida Y, et al. [A case of primary Sjögren’s syndrome with interstitial pneumonia showing bronchiolitis obliterans organizing pneumonia pattern and lymphofollicular formation]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2000 nov;38(11):880–4.
• Linstow M, Kriegbaum NJ, Backer V, Ulrik C, Oxholm P. A follow-up study of pulmonary function in patients with primary Sjögren’s syndrome. Rheumatol. Int. 1990;10(2):47–9.
• Mialon P, Barthélémy L, Sébert P, Le Hénaff C, Sarni D, Pennec YL, et al. A longitudinal study of lung impairment in patients with primary Sjögren’s syndrome. Clin. Exp. Rheumatol. 1997 ago;15(4):349–54.
• Lambert M, Hebbar M, Viget N, Hatron PY, Hachulla E, Devulder B. [Bronchiolitis obliterans with organized pneumonia: a rare complication of primary Gougerot-Sjögren syndrome]. Rev Med Interne. 2000 ene;21(1):74–7.
• Deheinzelin D, Capelozzi VL, Kairalla RA, Barbas Filho JV, Saldiva PH, de Carvalho CR. Interstitial lung disease in primary Sjögren’s syndrome. Clinical-pathological evaluation and response to treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996 sep;154(3 Pt 1):794–9.
• Kelly C, Gardiner P, Pal B, Griffiths I. Lung function in primary Sjögren’s syndrome: a cross sectional and longitudinal study. Thorax. 1991 mar;46(3):180–3.
• Henriet AC, Diot E, Marchand-Adam S, de Muret A, Favelle O, Crestani B, et al. Organising pneumonia can be the inaugural manifestation in connective tissue diseases, including Sjogren’s syndrome. Eur Respir Rev. 2010 jun;19(116):161–3.
• Sarkar PK, Patel N, Furie RA, Talwar A. Pulmonary manifestations of primary Sjögren’s syndrome. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2009 jun;51(2):93–101.
• Cain HC, Noble PW, Matthay RA. Pulmonary manifestations of Sjögren’s syndrome. Clin. Chest Med. 1998 dic;19(4):687–699, viii.
• Strimlan CV, Rosenow EC 3rd, Divertie MB, Harrison EG Jr. Pulmonary manifestations of Sjögren’s syndrome. Chest. 1976 sep;70(03):354–61.
• Constantopoulos SH, Papadimitriou CS, Moutsopoulos HM. Respiratory manifestations in primary Sjögren’s syndrome. A clinical, functional, and histologic study. Chest. 1985 ago;88(2):226–9.
• Wallaert B, Hatron PY, Grosbois JM, Tonnel AB, Devulder B, Voisin C. Subclinical pulmonary involvement in collagen-vascular diseases assessed by bronchoalveolar lavage. Relationship between alveolitis and subsequent changes in lung function. Am. Rev. Respir. Dis. 1986 abr;133(4):574–80.
• Kadota J, Kusano S, Kawakami K, Morikawa T, Kohno S. Usual interstitial pneumonia associated with primary Sjögren’s syndrome. Chest. 1995 dic;108(6):1756–8.