A continuación exponemos un resumen de parte del trabajo de revisión pubicado en 2010 por Schwab y colaboradores en el Best Practice and Research Clinical Rheumatology.
La artritis inflamatoria más
frecuente en pacientes trasplantados es la gota, especialmente en el caso de
trasplante renal y cardiaco. Los estudios de
pacientes trasplantados renales han mostrado unas tasas de hiperuricemia
asintomática que van del 50% al 80% con ciclosporina (CsA) y del 11%-25% con
azatioprina, y la prevalencia de la gota con el empleo de estos fármacos es de
un 4%-28% y un 0%-8%, respectivamente. La presencia de un diagnóstico de gota
previo al trasplante aumenta significativamente la probabilidad de presentar
gota tras el trasplante, y se asocia a una enfermedad más grave que la gota
aparecida de novo.
La gota post-trasplante tiene una prevalencia mayor en los
varones que las mujeres. La enfermedad poliarticular con tofos puede
desarrollarse rápidamente, en un plazo inferior a los 5 años tras un primer
episodio debido al mayor grado de hiperuricemia. Se han descrito localizaciones
atípicas, incluida la columna vertebral, que pueden comportar dificultades
diagnósticas, aunque estas no son exclusivas de pacientes trasplantados.
El tratamiento definitivo de la gota debe establecerse con la
aspiración de articulaciones inflamadas o tofos y la demostración de la
presencia de cristales de ácido úrico. Debe descartarse la artritis séptica, dado
el riesgo de que haya microorganismos poco habituales o que coexistan con una
articulación afectada por el depósito de microcristales. Los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos no deben usarse en presencia de una enfermedad
renal crónica (ERC) o insuficiencia cardiaca mal compensada concomitantes. Los
AINE deben utilizarse con extrema precaución en los pacientes tratados con CsA
para evitar una exacerbación de la vasoconstricción intrarrenal. La colchicina
es eficaz en la gota aguda no asociada al trasplante, si se inicia la
administración en las primeras 12 horas tras el inicio del cuadro, pero se
asocia a efectos secundarios gastrointestinales predecibles. El fármaco es
eliminado principalmente por el hígado, de forma inalterada o tras ser
metabolizado por el CYP3A4, y depende de la bomba de transporte de
glucoproteína de resistencia a múltiples fármacos (MDR). CsA inhibe tanto el
CYP3A4 como la MDR. En consecuencia, si se emplea colchicina con CsA, es necesario
reducir la dosis en un 60% para evitar la mielosupresión y neuromiopatía
inducidas por colchicina. La mayor parte de los pacientes trasplantados reciben
dosis de mantenimiento anti-rechazo de corticosteroides orales. El aumento de
la dosis basal de prednisona a 40 mg hasta que mejoran los síntomas de gota y la
reducción posterior a lo largo de 7-10 días es una opción efectiva. Puede
sustituirse la prednisona por dexametasona oral en los pacientes con
insuficiencia cardiaca, con objeto de reducir al mínimo los efectos mineralcorticoides.
El tratamiento con corticoides intraarticulares es práctico cuando hay una o
dos articulaciones inflamadas y una vez se ha descartado la infección. No hay
suficiente información que avale el uso de Anakinra en pacientes trasplantados
con gota.
El tratamiento hipouricemiante puede iniciarse tras el primer
episodio de artritis gotosa. Alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, es
el tratamiento de reducción de urato de primera línea en la gota asociada al
trasplante, empezando con 50-100 mg, y con un ajuste de la dosis para alcanzar
un objetivo de uricemia < 6 mg dl-1, al tiempo que se realiza un seguimiento del hemograma y la
función renal y hepática con una frecuencia de hasta cada 4 semanas en las
fases iniciales. La inhibición de la xantina oxidasa interfiere también en el
metabolismo de azatioprina, y la combinación puede conducir a una mielosupresión
grave. Micofenolato mofetilo no interacciona con alopurinol y puede utilizarse
para sustituir de forma segura el tratamiento de azatioprina. También es
necesaria una reducción de la dosis de CsA cuando se emplea con alopurinol,
puesto que éste aumenta los niveles mínimos de CsA en un 10%-30%. Febuxostat,
un inhibidor de la xantina oxidasa no purínico que ha sido autorizado recientemente
para el tratamiento de la gota, no se ha evaluado aún en el contexto del
trasplante. Es de destacar que el uso de fexubostat en combinación con
azatioprina está contraindicado.
Los fármacos uricosúricos reducen los niveles de uricemia
inhibiendo la resorción renal del urato filtrado. Probenecid es el único
fármaco uricosúrico comercializado en los Estados Unidos y es ineficaz en la
ERC cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 60 ml min. Al aumentar
la excreción de ácido úrico, probenecid puede conducir a una nefrolitiasis, que
en un riñón trasplantado denervado puede no manifestarse hasta que se ha
producido una lesión renal aguda. Además, probenecid reduce los niveles mínimos
de CsA, por lo que es necesario aumentar la dosis de este fármaco. Benzbromarona
es un uricosúrico potente que es eficaz en presencia de un aclaramiento de creatinina
de tan solo 25 ml min. Se comercializa en Japón, y con un acceso limitado en
Europa, y se utiliza cuando el paciente no responde o es alérgico a alopurinol.
En los pacientes trasplantados renales tratados con CsA, benzbromarona parece
ser más eficaz que alopurinol para reducir los niveles séricos de urato, y es
bien tolerada a pesar de la preocupación existente respecto a la
hepatotoxicidad y la nefrolitiasis.
Artículo resumido
- Schwab P, Lipton S, Kerr GS. Rheumatologic sequelae and challenges in organ transplantation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 jun;24(3):329–40.
Bibliografía citada en el resumen:
- Stamp L, Ha L, Searle M, et al. Gout in renal transplant recipients. Nephrology (Carlton) 2006;11:367–71.
- Stamp L, Searle M, O’Donnell J, Chapman P. Gout in solid organ transplantation: a challenging clinical problem. Drugs 2005;65:2593–611.
- Kahl LE, Thompson ME, Griffith BP. Gout in the heart transplant recipient: physiologic puzzle and therapeutic challenge. Am J Med 1989;87:289–94.
- Baethge BA, Work J, Landreneau MD, McDonald JC. Tophaceous gout in patients with renal transplants treated with cyclosporine A. J Rheumatol 1993;20:718–20.
- H ernandez-Molina G, Cachafeiro-Vilar A, Villa AR, et al. Gout in renal allograft recipients according to the pretransplant hyperuricemic status. Transplantation 2008;86:1543–7.
- Kanbay M, Akcay A, Huddam B, et al. Influence of cyclosporine and tacrolimus on serum uric acid levels in stable kidney transplant recipients. Transplant Proc 2005;37:3119–20.
- Pilmore HL, Faire B, Dittmer I. Tacrolimus for the treatment of gout in renal transplantation: two case reports and review of the literature. Transplantation 2001;72:1703–5.
- Murray BM, Paller MS, Ferris TF. Effect of cyclosporine administration on renal hemodynamics in conscious rats. Kidney Int 1985;28:767–74.
- Terkeltaub RA. Colchicine update: 2008. Semin Arthritis Rheum 2009;38:411–9.
- Eleftheriou G, Bacis G, Fiocchi R, Sebastiano R. Colchicine-induced toxicity in a heart transplant patient with chronic renal failure. Clin Toxicol (Phila) 2008;46:827–30.
- Klickstein L. Rheumatologic consultations in organ transplant recipients. In: Weisman M, Weinblatt M, Louie S, editors. Treatment of the rheumatic diseases. 2nd Ed. Orlando, FL: Wb Saunders Co; 2001. p. 111–9.
- Fernandez C, Noguera R, Gonzalez JA, Pascual E. Treatment of acute attacks of gout with a small dose of intraarticular triamcinolone acetonide. J Rheumatol 1999;26:2285–6.
- Schlesinger N. Overview of the management of acute gout and the role of adrenocorticotropic hormone. Drugs 2008;68: 407–15.
- Cummins D, Sekar M, Halil O, Banner N. Myelosuppression associated with azathioprine-allopurinol interaction after heart and lung transplantation. Transplantation 1996;61:1661–2.
- Schumacher Jr HR, Becker MA, Wortmann RL, et al. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallel-group trial. Arthritis Rheum 2008;59:1540–8.
