El hombro es la articulación con mayor movilidad del cuerpo sin embargo su movilidad depende de un relativo menor número de músculos y tendones que los que por ejemplo movilizan a la cadera o a la rodilla.
Por esa razón, es de entender que muchos movimientos del hombro dependan de más de un tendón a la vez. Gracias a esta pluridependencia, las deficiencias de un tendón pueden ser resueltas por otro tendón. Esto último es uno de los principios fundamentales de los programas de rehabilitación del hombro.
La disposición de las inserciones tendinosas del subescapular, supraespinoso, infraespinoso y del bíceps condicionan que estos sean fundamentales responsables de la rotación interna y aducción; abducción y anteflexión; abducción, rotación externa y retropulsión; rotación interna y anteflexión; respectivamente. No obstante, todos estos tendones cumplen otras funciones secundarias complementarias. En una entrada posterior discutiremos detalladamente los fundamentos anatómicos y topográficos de la exploración semiológica del hombro.
El propósito de esta breve reflexión es subrayar que existen dolores que dificilmente se pueden explicar por patologías mecánicas del hombro. Estos dolores deben desplazar la atención del clínico hacia otras patologías en zonas vecinas: La axila, la región supraclavicular o la cara dorsal del brazo.
En anteriores entradas hemos descrito casos en los que un dolor de hombro era la manifestación de una tumoración ósea del húmero o una trombosis de la vena axilar. Es por ello que dedicamos esta entrada a aquellos dolores cuyas semiologías deben hacer sospechar al clínico de otros procesos no relacionados con la propia articulación o sus estructuras afines.
Dolor de hombro irradiado por la cara interna del brazo sin correlato relacionado con el pectoral mayor o menor.
La cara interna del húmero no es un punto de entesis de ningún tendón. En la porción más proximal asientan las entesis del pectoral mayor y menor por debajo de la del subescapular sin embargo estos puntos de anclaje corresponden anatómicamente a las tuberosidades mayor y menor que presenta el húmero por debajo de la cabeza. En situaciones especiales de hipercifosis cervicodorsal, las tendinopatías del pectoral mayor pueden producir un dolor que se percibe por debajo de las referencias anatómicas de las tuberosidades humerales y confudir al explorador. Para resolver esta duda basta realizar una suave presión sobre la tuberosidad mayor y rotar el hombro hacia fuera. La sensación dolorosa indica que la patología es dependiente de dicho músculo. Cuando el dolor se irradia hacia la cara interna del brazo cabe considerar procesos de índole neuropático (dependientes del plexo braquial), lesiones dependientes de hueso, hematomas, problemas vasculares agudos o lesiones tumorales de partes blandas.
Dolor escapular irradiado al hombro
La escápula es un hueso cuya estática depende exclusivamente de sus anclajes musculares, luego estrictamente hablando en relación con el hombro se comporta como un sesamoideo. No es infrecuente que los dolores de hombro irradien hacia la región cervicolateral sin embargo es raro que irradien hacia la escápula.Ante un dolor a nivel de la escápula se debe comprobar que la compresión de las masas musculares paravertebrales dorsales no sea dolorosa y que los tendones supra e infraespinoso no tengan patología. En este escenario la escápula puede ser el origen primario del dolor y se deben considerar la presencia de depósitos secundarios, patología neoproliferativa primaria (considerar Enfermedad ósea de Paget) y finalmente fracturas patológicas.
Dolor clavicular o periclavicular
En aunsencia de un traumatismo de mediana o alta energía, el compromiso primario de la escápula es anecdótico si el paciente consulta por dolor de hombro. La clávicula representa el vértice anterior del triángulo cervico-braquial superior. Esta región contiene una gran cantidad de estructuras nerviosas y vasculares así como musculares. También es una zona en la que se identifican gánglios cuyo crecimiento pueden producir interencias con el recorrido del tendón subescapular fundamentalmente y generar una curiosa semiología en la que solamente la rotación externa del hombro está comprometida.
CASOS ILUSTRATIVOS
CASO 1: DOLOR ATIPICO DE HOMBRO A CARCINOMA PULMONAR
Presentamos el caso de un paciente con dolor a la rotación externa del hombro con el codo fijo a 90 grados. El dolor se presentaba sobre la cara anterior del hombro y sobre el área supraclavicular. El dolor tenía claras características mecánicas. El paciente o había realizado ningún esfuerzo físico de importancia y llevaba con la clínica 15 días. Había sido valorado en 3 oportunidades por el mismo problema y su dolor se había atribuido a un problema del manguito rotador. Tres líneas de AINEs y reposo no habían mejorado la clínica.
La exploración física mostraba una asimetría marcada de la zona supraclavicular y una singular limitación a la rotación externa del hombro derecho sin otra semiología asociada.
Se realizó una ecografÍa de hombro que no mostró ninguna alteración.
A continuación las imágenes radiológicas de hombro y posteriormente de tórax.
En el caso de pacientes con dolor de hombro creemos recomendable:
CASOS ILUSTRATIVOS
CASO 1: DOLOR ATIPICO DE HOMBRO A CARCINOMA PULMONAR
Presentamos el caso de un paciente con dolor a la rotación externa del hombro con el codo fijo a 90 grados. El dolor se presentaba sobre la cara anterior del hombro y sobre el área supraclavicular. El dolor tenía claras características mecánicas. El paciente o había realizado ningún esfuerzo físico de importancia y llevaba con la clínica 15 días. Había sido valorado en 3 oportunidades por el mismo problema y su dolor se había atribuido a un problema del manguito rotador. Tres líneas de AINEs y reposo no habían mejorado la clínica.
La exploración física mostraba una asimetría marcada de la zona supraclavicular y una singular limitación a la rotación externa del hombro derecho sin otra semiología asociada.
Se realizó una ecografÍa de hombro que no mostró ninguna alteración.
A continuación las imágenes radiológicas de hombro y posteriormente de tórax.
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| Aspecto externo del hombro y región clavicular. Se aprecia una asimetría del área infraclavicular derecha. |
CASO 2: DOLOR DE HOMBRO ATÍPICO A OSTEOMIELITIS ESTERNOCLAVICULAR
Este caso ha sido motivo de una entrada propia. Aquí el link. Aquí el link de otra entrada en la que se desarrolló una revisión relacionada con dicho caso.
CASO 3: DOLOR ATÍPICO DE HOMBRO A NEUMOTORAX DERECHO.
Mujer de 51 años que consulta por disnea progresiva de 3 semanas de evolución. Había consultado en dos oportunidades en su centro de salud por dolor a nivel del hombro y la cara lateral derecha del cuello. El dolor había sido parcialmente controlado con AINEs y posteriormente con Tramadol. El día de su ingreso por urgencias fue valorada por su médico de atención primaria quien le indicó una radiografía de tórax dado que la disnea había empeorado.
- Asegurar una congruencia semiológica entre nuestros hallazgos y la anatomía funcional del hombro.
- Si no somos capaces de demostrar dicha congruencia es imperativo que nos aseguremos que no exista otra patología fuera del hombro que justifique una exploración semejante.
Lecturas recomendables
Recordatorio de semiología del hombro - Dr. Alejandr Tejedor Varillas.
Exploración articular y osteomuscular - Dr. Francisco Maestro Saavedra.
Ecografía musculoesquelética: Hombro - EuroECO.org
Exploración y Patología del Hombro - Dra. Estibaliz Goienetxe
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