Enfermedad intersticial pulmonar en la Dermatomiositis. Formas clínicas, patología y alternativas terapéuticas.

FORMAS CLINICAS Y CORRELATO HISTOPATOLOGICO

Las formas clínicas de enfermedad pulmonar intersticial en la dermatomiositis pueden clasificarse en tres distintos grupos: Enfermedad aguda, enfermedad progresiva y enfermedad asintomática. Esta definición general propuesta por Marie et al⁽¹⁾ obedece a una visión exclusivamente clínica que permite clasificar la gravedad por su forma de aparición.

La enfermedad aguda es el equivalente a la Neumonitis Intersticial Aguda (NIA) que a su vez es sinómino del síndrome de Hamman-Rich^(1,2). La histopatología de la NIA, se corresponde con el patró de Daño Alveolar Difuso (DAD) que habitualmente se ve en el síndrome de distrés respiratorio del adulto (ARDS) y del que no se puede establecer una distinción histopatológica. El patrón DAD se compone de dos estadios, el primero conocido como exudativo es visible predominantemente en la primera semana de la injuria pulmonar y se caracteriza por la presencia de edema intraalveolar, formación de membranas hialinas e hiperplasia de los neumocitos tipo II, hemorragia intraalveolar e infiltrado intersticial de células inflamatorias mononucleares.  Un segundo estadio se produce después de la segunda semana de la injuria, se denomina fase proliferativa y se caracteriza por una florida proliferación fibroblástica tanto en el intersticio como en los espacios alveolares. También se aprecia hiperplasia de los neumocitos tipo II con cierto grado de atipia nuclear así como la presencia de trombos en arterias pequeñas y metaplasia escamosa en el epitelio bronquiolar.⁽²⁾

El segundo grupo o enfermedad progresiva se corresponde a la Neumonía intersticial subaguda (NISA). La diferenciación clínica se basa exclusivamente en el tiempo de desarrollo del cuadro: La NIA se define antes del primer mes mientras que la NISA entre el primer y tercer mes ⁽³⁾. Mientras que la NIA presentaba la histopatología del DAD, las NISA pueden presentar tres tipos distintos de presentación histológica: Neumonía organizada con bronquiolitis obliterante (BOOP), la neumonía intersticial usual (UIP) y la neumonía intersticial no específica (NSIP). La histología de la NSIP es muy similar al DAD diferenciándose en la abundante presencia de colágeno en las zonas de fibrosis. Para diferenciar la BOOP del DAD hace falta un estudio global del tejido. Mientras que en el DAD los hallazgos se pueden ver a lo largo de todo el tejido, en el caso de la BOOP el daño es parcheado y especialmente peribronquiolar.  La UIP se caracteriza por un patrón fibrótico homogéneo que no varía en el tiempo. Es importante destacar que en pacientes sometidos a ventilación mecánica con altos flujos de oxígeno la apariencia histológica del DAD puede ser indistinguible con la UIP.⁽²⁾ Merece mención que la neumonía organizada criptogénica (COP) es un término que se suele intercambiar por la BOOP. Realmente se trata del mismo proceso histopatológico pero que se presenta en situaciones donde no subyace una enfermedad identificada⁽⁴⁾ por lo tanto su uso como forma de afectación pulmonar de la DM es inapropiada.

El tercer grupo de pacientes está constituido por aquellos que no presentan ningún síntoma respiratorio –y que oscila entre el 22% y 25% de los casos de PM/DM pero que cursan con los hallazgos radiológico típicos de la enfermedad: Micronódulos parenquimatosos, opacidades lineales, irregularidad entre las interfaces de la pleura periférica y el parénquima pulmonar, opacidades en vidrio deslustrado, panalización, bronquiectasias y bronquiolectasias.^(1,5)

 

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

La EPI en la DM supone un factor de mal pronóstico en si mismo. Como hemos visto en una entrada previa, el hallazgo histológico del DAD deteriora el pronóstico.

Los niveles de CPK en los pacientes con DM/ILD suelen ser menores que en la PM/ILD. Incluso se han reportado niveles de CPK normales en pacientes con ILD grave en el seno de una DM. Fusjisawa y colaboradores establecieron una asociación entre niveles bajos de CPK y mala respuesta a corticoides en ILD⁽⁶⁾. Esta asociación parece contradecir las observaciones hechas por el grupo de Nawata y Kurasawa⁽⁷⁾ en las que proponen los pulsos de prednisolona como terapia de primera línea en el manejo de la ILD. Si bien es cierto, en la serie que publicó este último grupo, hubo una respuesta favorable en pacientes con PM/ILD sin embargo sólo uno de sus pacientes con DM/ILD se benefició de este tratamiento. En la actualidad, la terapia con corticoides solos a dosis altas o pulsos de prednisolona parecen tener más probabilidades de éxito en pacientes con PM/ILD, formas histológicas BOOP o NSIP y en formas clínicas AIP.^(1,8)

En la actualidad dos estudios grandes respaldan el uso de ciclosporina en pacientes con DM/ILD especialmente en los casos de NIA. Kameda y colaboradores⁽⁹⁾ publicaron una serie de más de 100 pacientes con DM, de los que 27 desarrollaron ILD. Sus resultados muestran un incremento en la supervivencia del 25 al 50% al utilizar una terapia combinada de PDL 0,5 mg/Kg/día + 10-30 mg/Kg de Ciclofosfamida IV cada 3-4 semanas y 2-4 mg/Kg/día de Ciclosporina A (administrada oralmente salvo dificultades de ingestión). El más reciente estudio que avala el uso de Ciclosporina A es del grupo de Kotani y colaboradores⁽⁸⁾, quienes en 2011 publicaron una serie de 14 casos tratados con PDL 1mg/Kg/día + 4mg/Kg/día de ciclosporina (IV u oral). Ellos demostraron una mejoría radiológica y de las pruebas respiratorias con significado estadístico y reportaron un único caso de fallecimiento tras 2 años de seguimiento.

En cuanto a otras terapias como el uso de inmunoglobulinas o Rituximab, ya las hemos abordado en entradas previas.

REFERENCIAS

1. Marie I, Hachulla E, Chérin P, Dominique S, Hatron P-Y, Hellot M-F, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Rheum. 2002 dic 15;47(6):614–22.
2. Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, du Bois RM. Acute interstitial pneumonia. Eur. Respir. J. 2000 feb;15(2):412–8.
3. Hiro Kuroda, Hiroshi Morinaga, Chikage Satoh, Akira Miyata, Katsutoshi Sunami. Clinical study of 10 cases of acute or subacute interstitial pneumonia associated with dermatomyositis. Mod. Rheum. 2003;13:313–8.
4. Geddes DM. BOOP and COP. Thorax. 1991 ago;46(8):545–7.
5. Hirakata M, Nagai S. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol. 2000 nov;12(6):501–8.
6. Fujisawa T, Suda T, Nakamura Y, Enomoto N, Ide K, Toyoshima M, et al. Differences in clinical features and prognosis of interstitial lung diseases between polymyositis and dermatomyositis. J. Rheumatol. 2005 ene;32(1):58–64.
7. Nawata Y, Kurasawa K, Takabayashi K, Miike S, Watanabe N, Hiraguri M, et al. Corticosteroid resistant interstitial pneumonitis in dermatomyositis/polymyositis: prediction and treatment with cyclosporine. J. Rheumatol. 1999 jul;26(7):1527–33.
8. Kotani T, Takeuchi T, Makino S, Hata K, Yoshida S, Nagai K, et al. Combination with corticosteroids and cyclosporin-A improves pulmonary function test results and chest HRCT findings in dermatomyositis patients with acute/subacute interstitial pneumonia. Clin. Rheumatol. 2011 ago;30(8):1021–8.
9. Kameda H, Nagasawa H, Ogawa H, Sekiguchi N, Takei H, Tokuhira M, et al. Combination therapy with corticosteroids, cyclosporin A, and intravenous pulse cyclophosphamide for acute/subacute interstitial pneumonia in patients with dermatomyositis. J. Rheumatol. 2005 sep;32(9):1719–26.