En la actualidad son bien conocidos los hallazgos ecográficos que nos permiten identificar procesos inflamatorios a nivel entésico. Alrededor de estos hallazgos se han elaborado múltiples puntuaciones cuyo uso se ha extendido especialmente en el campo de la investigación y en cierta medida en la práctica clínica. Algunos ejemplos son el GUESS, el BUSES o el MASEI. Todos estos sistemas de puntuación requieren el acceso a un estudio ecográfico reglado y protocolizado llevado a cabo por un operador con experiencia. Estos hallazgos ecográficos son el engrosamiento entésico, la alteración del patrón fibrilar, la presencia de entesofitosis, las erosiones, la bursitis y la señal power Doppler (PD).
La comprensión de la fisiopatología de las entesopatías inflamatorias y muy concretamente de la artritis psoriásica (APSO) y de las espondiloartritis (ESPAs) sustentan que algunos de estos hallazgos sean más indicativos que otros a la hora de puntuarlas. Así, la presencia de erosiones o la identificación de señal PD a 2mm de la cortical se consideran hallazgos altamente sugestivos. El resto de hallazgos, aunque sospechosos, se pueden encontrar en pacientes con dolor entésico asociado al sobrepeso, a sobrecargas posturales inadecuadas o lesiones traumáticas. Incluso, en sujetos asintomáticos, algunos de estos hallazgos son identificables y se consideran también cambios adaptativos. Estos cambios adaptativos, entonces, se pueden reconocer como fenómenos fisiológicos.
Resulta relativamente sencillo clasificar a un paciente con dolor entésico en el campo de las patologías inflamatorias cuando se reconocen los hallazgos característicos y en muchos casos resulta innecesario recurrir a las puntuaciones compuestas.
El verdadero desafío diagnóstico se presenta cuando tenemos un paciente con sospecha de una entesopatía inflamatoria que además reúne condiciones que justifiquen cambios adaptativos.
Cambios adaptativos frecuentes
En pacientes con sobrepeso se pueden identificar entesofitos groseros en territorios entésicos de carga, especialmente en el tendón de Aquiles. También se pueden ver engrosamientos entésicos en la fascia plantar. Menos frecuente es el alargamiento de la entesis rotuliana distal.
En pacientes que tienen alta demanda física por trabajo o por deporte se pueden identificar entesofitos distales incluso en territorios de descarga como el tendón tricipital y por supuesto en entesis de carga como el Aquiles o el tendón cuadricipital. El engrosamiento entésico y la alteración de la ecoestructura también son hallazgos frecuentes.
En deportistas de alto impacto y más concretamente en deportes de salto se puede constatar una asimetría del grosor de las entesis de carga a favor de las que corresponden al pie dominante. Esto se ha demostrado en jugadores de futbol en el tendón rotuliano y cuadricipital y en el tendón de Aquiles y la fascia plantar en jugadores de baloncesto o voleibol.
Con mucha menos frecuencia, pero de forma llamativa, algunos deportistas pueden demostrar señal PD entésica en ciertos puntos de carga que son visibles de forma espontánea o poco tiempo después de realizar deporte.
La fibromialgia y la entesis
Los pacientes con diagnóstico previo o sospecha de fibromialgia suponen un desafío diagnóstico incluso mayor cuando tienen psoriasis o cuando refieren un diagnóstico de psoriasis en un familiar de primer grado. Como es bien sabido, múltiples puntos dolorosos fibromiálgicos coinciden con el recuento entésico al que estamos familiarizados los reumatólogos. Es importante tener presente que de la misma forma que en el caso de otras patologías, la fibromialgia puede coexistir con una artritis psoriásica o con una espondiloartritis. Es nuestro deber procurar hacer una distinción eficaz de ambos diagnósticos y en el caso de establecerlos, discutir detenidamente con los pacientes las expectativas de éxito terapéutico considerando la dificultad del tratamiento del dolor en estos casos.
Los scores y la entesopatía adaptativa
Como hemos adelantado, existen cambios adaptativos que se pueden observar en población sana o en pacientes con dolores de corte mecánico. Los sistemas de puntuación otorgan valor a estos hallazgos en menor cuantía que aquellos que son más específicos (erosiones y señal PD). Pero aún con estas puntuaciones, muchos clínicos pueden experimentar serias dudas de que tienen un paciente inflamatorio delante aún cuando el resultado de la puntuación así lo sugiere. Esta duda se sustenta en la imperfección de los sistemas de puntuación sujetos a limitaciones en su sensibilidad y especificidad. Sin embargo, debemos ser abiertos a aceptar que con la evidencia actual, los errores de clasificación no deberían ser superiores al 10-15%. Esto es, sólo 1 de cada 10 u 8 pacientes clasificados, sería un paciente erróneamente clasificado.
La entesofitosis mecánica y la inflamatoria
Los entesofitos son proliferaciones corticales que se producen como el resultado de un proceso inflamatorio local. En función del desencadenante de su desarrollo les llamamos inflamatorios, propiamente dicho, o mecánicos. Dado que el proceso desencadenante no está al alcance de nuestra identificación, tienen que ser otros los detalles que nos permitan identificarlos.
La formación de los entesofitos depende de las mismas interleucinas que participan en los fenómenos patológicos asociados a la APSO/ESPAs. En población general, la intensidad del estímulo IL17 genera el desarrollo de una proliferación del fibrocartílago entésico parcialmente calcificado y en el un depósito inusual de calcio que acaba por formar un anclaje mucho más rígido y por lo tanto, adaptado a una demanda biomecánica mayor. Ello explica el desarrollo precoz de entesofitos en los codos de los tenistas en los calcáneos de los corredores. Estos entesofitos crecen a lo largo de periodos muy largos y se disponen de forma que compensan la mayor tracción a la que se somete una entesis, es decir, en la porción más distal. 
Por este motivo, aquellos entesofitos que identificamos en los extremos distales de las entesis cuya cortical ósea es curva (la gran mayoría) son altamente sospechosos de ser mecánicos o adaptativos. Por el contrario, aquellos que se desarrollan en territorios proximales o intermedios tienen menos posibilidad de haber respondido a un proceso adaptativo y son sospechosos de un proceso inflamatorio.
Es comprensible, entonces, que un remodelado adaptativo tienda a tener lugar en el sitio de mayor demanda biomecánica y salvo que el individuo cambie esta demanda, el entesofito aumentará de tamaño a lo largo del tiempo. Esto hace que la entesofitosis mecánica sea habitualmente única y su tamaño o volumen se correlacione con la edad del sujeto. Por contra, la entesofitosis inflamatoria no obedece a cambios adaptativos y puede tener lugar en cualquier sección del territorio entésico siendo habitualmente fina.
Esta entesofitosis fina y dispuesta sin un patrón predominantemente distal genera un aspecto "aserrado" de la cortical al evaluarse en el plano transversal. Este aspecto puede confundirse con el que generan las erosiones pero en realidad es la alternancia de corticales no afectas y entesofitos finos. Es de gran utilidad observar el "lecho" de las presuntas erosiones para reconocer diferencias con una cortical normal.
Teniendo todo lo anterior presente, se entiende bien que un entesofito localizado en el interior del estroma del tendón y que no establece continuidad cortical sea el que con mayor probabilidad se asocie a una enfermedad inflamatoria. Estos hallazgos son muy específicos de las APSO/ESPAs, aunque son poco frecuentes. Su aspecto es lineal siguiendo la trayectoria del entramado fibrilar y por su delgadez no generan el efecto de sombra acústica posterior (como algunas agujas al observarlas durante los procedimientos ecoguiados). En buena cuenta, estos entesofitos intraestromales se podrían denominar "calcificaciones" sin embargo conviene distinguirlas del resultado de los procesos de cicatrización tendinosa secundaria a rupturas de la arquitectura fibrilar de origen traumático o deportivo. La sombra acústica posterior y el aspecto irregular son indicativos de calcificaciones y permite distinguirlas de las entesofitosis intraestromales.
En síntesis: Un pensamiento crítico basado en los conocimientos que la medicina deportiva nos ha ido ofreciendo y teniendo presente la fisiopatología de estas enfermedades nos permiten una discriminación diagnóstica más precisa cuando nos enfrentamos a la duda entre la entesopatía inflamatoria y la mecánica. Y más importante, aún: La una no quita a la otra.
