Pruebas auxiliares en el manejo de la monoartritis

En entradas previas hemos comentado ampliamente dos diagnósticos diferenciales importantes de la monoartritis: Infecciosa (AS) y microcristalina. La primera por su implicación mórbida y la segunda por su prevalencia, son los procesos que el clínico está obligado a considerar ante una artritis aguda.

A continuación pasamos a revisar la contribución de las pruebas auxiliares en el manejo diagnóstico de la monoartritis.

Leucocitosis

Una cifra de leucocitos superior al límte de la normalidad se objetiva en el 50% de los casos de artritis séptica. En nuestra serie de 217 casos en 7 años, encontramos una ausencia de asociación entre la magnitud de la leucocitosis al diagnóstico y variables de salida como: tiempo de hospitalización, tiempo de tratamiento antibiótico y necesidad de lavados articulares. Por otro lado, encontramos que la leucocitosis es un factor asociado a la artritis séptica de articulaciones grandes (OR 1,9) y que es más probable encontrarla en pacientes con un tiempo de enfermedad mayor a 3 días en los que se haya objetivado fiebre (OR 2,1).

El seguimiento de la leucocitosis no es especialmente útil para la toma de decisiones con excepción de aquellos pacientes con AS de articulaciones protésicas. 

Por otro lado, aquellos pacientes sin leucocitosis de entrada al diagnóstico representan un subgrupo en el que el desarrollo de leucocitosis a lo largo de la evolución supone un factor asociado a la necesidad de cambio de la terapia antibiótica (OR 4,01) y necesidad de lavado quirúrgocp (OR 3,62).

Perfil hepático y renal

En la mayor parte de guías internacionales se sugiere la medición de GOT, GPT, LDH y Cr de forma rutinaria a pacientes con sospecha de ASAN. Si bien es cierto, la mortalidad por AS está estrechamente relacionada con la sepsis y el fracaso multiorgánico, estas determinaciones en pacientes clínica y hemodinámicamente estables son necesarias para la correcta elección de la terapia antibiótica o su correspondiente ajuste posológico en casos de necesidad.

Velocidad de eritrosedimentación (VSG)

Aunque se trata de un reactante de fase aguda ampliamente utilizado, es una determinación muy suceptible a interferencias en su medida. El primer problema radica en la dependencia de una cifra normal de hematíes. La existencia de procesos inflamatorios de base constituyen un confusor importante asociado. A esto se suman su lenta respuesta a las modificaciones en la intensidad de los procesos inflamatorios y que su determinación -aunque simple- es operador dependiente. Pese a sus inconvenientes la VSG tiene una sensibilidad de 96% y una especificidad del 90% en ASAN. Es importante tener presente que en pacientes con monoartritis aguda, la VSG puede tardar 48 horas en superar el límite de la normalidad con lo que en estas circunstancias su S y E bajan significativamente. 

En cuanto al seguimiento, la VSG es un marcador de evolución muy utilizado. Junto con la PCR son cosiderados marcadores útiles al momento de decidir el momento idóneo para pasar del tratamiento IV a la pauta oral aunque parece ser que la PCR predice este momento hasta 2 días antes que la VSG.

Proteina C Reactiva (PCR)

La PCR es una medida sensible y específica, automatizada y de rápida determinación analítica. Tiene un coeficiente de variabilidad inferior muy bajo y una velocidad de respuesta bastante alta.

En condiciones normales, la PCR se duplica cada 14-16 horas y su aclaramiento renal es muy rápido por lo que se trata de una determinación muy últil para el diagnóstico y el seguimiento.

La sensibilidad de la PCR es cercana al 95% y su especificidad ronda el 80%.

Cultivo de líquido articular

Se trata de una prueba fundamental ya que es sobre ésta que se establece el diagnóstico defintivo. En el caso de GRAM (+), la rentabilidad de los cultivos de líquido sinovial alcanza el 70% y en medios enriquecidos BHC pueden llegar al 90%. En el caso de GRAM (-) la rentabilidad alcanza el 60% en las mejores series. Existe un 20% de cultivos positivos en casos en los que el GRAM ha sido estéril. 

Aunque se recomienda de rutina, recientemente se ha insinuado que sólo los líquidos purulentos deben ser cultivados.De acuerdo con la experiencia de un grupo español, las características del líquido son suficientes para predecir la positividad de los cultivos: Si se alcanza a leer a través de un líquido articular, no recomiendan su cultivo.

Mención adicional merecen los hemocultivos. En términos generales su positividad se asocia a la existencia de una reacción inflamatoria sistémica sin embargo, se recomienda su determinación rutinaria ya que acaba siendo de utilidad en los casos en los que la positividad del cultivo sinovial es sospechoso de contaminación.

Otros cultivos

Se recomienda la realización de isopados de mucosa urogenital a pacientes con GRAM (-) o con sospecha de AS por gonnococco. Otra recomendación recientemente sugerida ha sido la de realizar un isopado oral a pacientes en quienes se ha practicado recientemente una manipulación odontógena.

Reacción en cadena de la polimerasa

No es una prueba que figure actualmente de rutina en las guías internacionales de manejo de la monoartritis.

Examen microscópico de cristales

Ya se ha comentado que un 6% de pacientes con monoartritis microcristalina pueden tener ASAN asociada. Esto hace necesaria la consideración de ASAN en todas las monoartritis microcristalinas en las que el plan de manejo sea el manejo domiciliario. En el sentido inverso, la observación de cristales en paciente con ASAN no es una prioridad en la urgencia.

Lecturas recomendadas

• García-Arias M, Balsa A, Mola EM. Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011 jun;25(3):407–21.
• Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, Barilla-LaBarca M-L. Approach to septic arthritis. Am Fam Physician. 2011 sep 15;84(6):653–60.
• Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, Pines JM. Evidence-based diagnostics: adult septic arthritis. Acad Emerg Med. 2011 ago;18(8):781–96.
• Li SF, Cassidy C, Chang C, Gharib S, Torres J. Diagnostic utility of laboratory tests in septic arthritis. Emerg Med J. 2007 feb;24(2):75–7.
• Li SF, Henderson J, Dickman E, Darzynkiewicz R. Laboratory tests in adults with monoarticular arthritis: can they rule out a septic joint? Acad Emerg Med. 2004 mar;11(3):276–80.
• Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 abr 4;297(13):1478–88.
• McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, Nathanson LA, Edlow JA. How sensitive is the synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis? Am J Emerg Med. 2007 sep;25(7):749–52.
• Valenciano, AC. ¿Hay que cultivar otodos los líquidos sinoviales que extraemos? Las bacterias no son transparentes. Reumatol Clin. 2012;8(Espec Cong):29-176 Nro 50.